Ungefär elva miljoner barn under fem år dör varje år och hälften av dessa dödsfall sker i Afrika söder om Sahara. En majoritet av dessa barn dör av sjukdomar (t.ex. diarré, lunginflammation, malaria och spädbarnssjukdomar) som enkelt hade kunnat förebyggas eller behandlats om barnen hade haft tillgång till beprövad och billig sjukvård.

Mödradödligheten är oacceptabelt hög i de flesta utvecklingsländer. I Afrika söder om Sahara löper en kvinna 300 gånger högre risk att dö under graviditet och förlossning av komplikationer, som är behandlingsbara eller möjliga att förebygga, jämfört med kvinnor i utvecklade länder.

Den här dramatiska bilden av barn- och mödradödlighet kräver en bättre förståelse för vilka program och vilken policy som fungerar och hur effektiva hälsoprogram och metoder kan användas för att vända den negativa trenden. Forskningsprojektet “Bekämpa barn- och mödradödlighet genom att experimentera med system för att leverera grundläggande sjukvård: Bevis från randomiserade kontrollstudier i Nigeria och Uganda” har finansierats av Riksbankens Jubileumsfond med syftet att försöka fylla detta kunskapsgap genom rigorös utvärdering av två hälsovårdsprogram som implementerats i Nigeria och Uganda och studera dess effekter på barn och mödrars hälsa.

De två hälsoprogrammen som implementerats inom detta forskningsprojekt har utvärderats med hjälp av randomiserade kontrollstudier vilket är en kvantitativ metod innehållande kontroll och behandlingsgrupper och som därmed möjliggör en noggrann kartläggning av programmets effekter för att rigoröst kunna besvara forsknings- och policyfrågor (Duflo, Glennerster, and Kremer, 2008). I både dessa projekt har jag samlat in ny och unik observationsdata på hushållsnivå.

Det första programmet som utvärderats inom forskningsprojektet är en innovativ hälsovårdsmodell (”Living Goods” modellen) med syfte att förbättra hälsovård för fattiga människor i Uganda. Projektet har för avsikt att introducera och öka tillgången av enkla och väl beprövade hälsovårdslösningar på landsbygden och i förorterna, medan det samtidigt skapar långsiktig sysselsättning för vårdpersonalen som arbetar inom projektet.

Living Goods modellen skapar ett nätverk av lokal vårdpersonal som går dörr-till-dörr (Community Health Promoters (CPH)) och erbjuder grundläggande hälsovård och information och samtidigt får vårdpersonalen en liten inkomst genom att sälja basala preventiva hälsovårdsprodukter såsom malaria myggnät och produkter som renar dricksvatten.  De flesta hälsoprodukterna säljs till ett väsentligt lägre pris än under marknadspriset och i vissa fall tillhandahålls de kostnadsfritt. Systemet med Living Goods lokala vårdpersonal (så kallade Community Health Promoter) förväntas att bli helt självfinansierat på lång sikt. Det huvudsakliga syftet med den vetenskapliga utvärderingen av projektet har varit att mäta effekten av Living Goods modellens effekt på barnhälsa i termer av minskad barnadödlighet.

Programmet implementerades som en randomiserad kontrollstudie i 214 byar utspridda på landsbygden i Uganda, och 2011 var det fullt operationellt med en lokal vårdpersonal i varje by som var i behandlingsgruppen. Byarna som var i kontrollgruppen hade ingen vårdpersonal under perioden för utvärderingen. För att utvärdera programmet genomförde vi en datainsamling av 7 018 hushåll och 11 563  barn under 5 år som bodde i dessa hushåll.

Resultatet efter att byarna haft programmet i tre år visar på en substantiell positiv hälsoeffekt:

*barnadödligheten av barn under fem år minskade 27 procent,

*spädbarnsdödligheten (barn under ett år) minskade med 33 procent

*dödligheten hos nyfödda (under en månad) minskade med 28 procent.

Studien visar att hushåll i behandlingsbyarna använde mer produkter som sålts av vårdpersonalen, såsom malariamyggnät och salt för att behandla diarré på små barn – resultat som är förenligt med de observerade effekterna på minskad barnadödligheten.

Vi hittar även stora ökningar hos behandlingsgrupperna relativt till kontrollgruppen av uppföljningsbesök och rådgivning. Hushåll med nyfödda barn var mer än 70 procent mer sannolika att ha haft ett uppföljningsbesök av vårdpersonal inom den första veckan efter förlossningen och hushåll med barn under fem år som drabbats av malaria eller diarré var 73 procent respektive 62 procent mer sannolika att ha haft ett uppföljningsbesök av vårdpersonal. För hushåll med spädbarn som fått malaria eller diarré var ökningen 109 procent respektive 105 procent. Tidigare studier på lokal och frivillig hälsovård har också identifierat positiva effekter men en nyckelfråga för implementering och långsiktigheten av programmen är hur kvalitet och engagemang ska kunna bibehållas på lång sikt.

Denna studie av Living Goods modellen i Uganda är den första utvärderingen av ett hälsoprogram på bynivå som bygger på ett incitamentssystem och effekterna av programmet efter tre år är väldigt positiva med avseende på minskad barnadödlighet.

Vi estimerade även kostnadseffektiviteten av programmet och uppskattade att kostnaden per förhindrat dödsfall av barn under fem år är 4237 dollar. Detta är, så vitt vi vet, den första uppskattningen av kostnadseffektiviteten av ett vårdprogram på bynivå baserat på en randomiserad kontrollstudie. Dessa resultat finns i ett paper som är registrerat som ett ”CEPR working paper” och har skickats in för publicering till en nationalekonomisk tidskrift.

I den andra delen av detta forskningsprojekt har jag utvärderat ett program i norra Nigeria som använder sig av olika metoder för att minska mödra- och barnadödligheten genom hälsoundervisning, att bygga upp och upprätthålla stöd för hur man söker sjukvård, att utveckla ansvarigheten och byarnas tillit gentemot vårdklinikerna samt att generellt öka utnyttjandet av hälsovården.

Projektet genomfördes i utvalda byar i norra Nigeria med dokumenterat hög mödradödlighet. Programmet bestod av tre separata interventioner och utvärderades med ett randomiserat kontrollexperiment. Den första interventionen var ett program med frivilliga hälsoarbetare (Voluntary Health Worker (VHW) program) där kvinnor utbildades i basal hälsovård för att genomföra dörr-till-dörr-kampanjer fokuserade på ökad personlig hygien, hushållshygien och sanitet, och för gravid kvinnor gick de igenom ett schema för förlossningsberedskap med henne och hennes familj.

Den andra delen av programmet innehöll samma Voluntary Health Worker program samt ett steriliserat förlossningspaket som delades ut till alla gravida kvinnor. Ett steriliserat förlossningspaket innehåller sterilt material som ska användas i samband med förlossningen antingen hemma eller på en klinik för att minska infektionsrisken under förlossning för både mödrar och barn. Den tredje delen var Voluntary Health Worker programmet kombinerat med media aktiviteter i byarna som syftade till att stärka normer och uppfattningar om lämpliga hälsopraxis under graviditet och förlossning och information om mödra- och spädbarnsvård. I utvärderingen samlade vi in data från totalt 7000 kvinnor i 96 byar över en period av fyra år.

Preliminära resultat från utvärderingen visar att programmet ökade utnyttjandet av prenatal och postnatal vård men ökade inte antalet förlossningar på en vårdklinik och programmet hade ingen effekt på mödra- eller neonatal hälsa. Data pekar på att bristande effekt på mödra- och neonatalhälsa kan bero på bristande täckning av programmet och låg vårdkvalitet på vårdcentralerna. Den här utvärderingen har resulterat i ett utkast av en forskningsartikel och kommer skickas till en nationalekonomisk tidskrift i början av 2018. Vi har därtill publicerat två artiklar inom fältet folkhälsa från projektet och planen är att skriva flera medicinska artiklar baserat på den data vi har från denna utvärdering.