Claudia Falcke, psykologiska institutionen, Göteborgs universitet

Det treåriga RJ-finansierade projektet har studerat det dolda alkoholmissbruket, dvs. den grupp av individer som sällan söker till eller är kända inom samhällets vårdinstanser. Inom forskningen motsvaras denna grupp av typ 1 alkoholister vilka karakteriseras av att missbruket debuterar efter 25 årsåldern och sällan omfattas av svåra sociala komplikationer. Fokus i detta projekt har legat på studium av psykologiska och neurobiologiska faktorer som är associerade med det dolda missbruket alternativt typ 1 alkoholism. Under de gångna projektåren har vad vi anser flera intressanta och kliniskt relevanta forskningsresultat genererats vilka har publicerats i internationella skrifter (se publikationslistan referenser nr 1-26) och/eller presenterats i olika sammanhang. Nedan ges en sammanfattning av erhållna huvudresultat från projektet.

I projektet har individer med typ 1 alkoholism rekryterats via annons i större dagstidningar. De individer som besvarat annonsen har först genomgått en telefonintervju för en första bedömning av alkoholproblematiken. Individer har därefter inbjudits till ett s.k. screeningsbesök då har genomgått en allmän utredning i syfte att inkludera endast dem utan andra allvarligare pågående somatiska och psykiatriska sjukdomstillstånd. De inklusions- och exklusionskriterier som har använts är följande: (a) individ uppfyller kriterier för alkoholberoende enligt DSM-IV, (b) debut av alkoholproblem efter 25 års ålder, (c) eventuell tidigare behandlingskontakt först efter 30 års ålder, (d) inga tecken på svåra sociala komplikationer [t.ex. kriminalitet, avsaknad av bostad, förlust av arbete p.g.a. missbruket] och (e) inget annat pågående missbruk än alkohol.

Data från projektet visar att av 342 alkoholberoende individer (rekryterade via annons) hade 70 procent aldrig tidigare genomgått någon form av behandling för sitt alkoholproblem, trots att deras missbruk hade pågått i genomsnitt 8 år med en debutålder på cirka 35 år (ref. 13, 23). Deras genomsnittskonsumtion var i medeltal 700 gram ren alkohol, motsvarande cirka tre flaskor (75 cl) starktsprit, per vecka under det senaste året. Trots deras långvariga och svårartade beroende hade samtliga ett etablerat boende, majoriteten arbetade heltid och levde i en relation. Resultatet ger ytterligare evidens för att individer med så kallad typ 1 alkoholism sällan söker till eller är kända inom sjukvården och/eller socialtjänsten - trots en överkonsumtion av alkohol under en period av åtta år i genomsnitt. Ett skäl till att dessa individer inte har sökt vård för sitt missbruk kan möjligtvis vara att få rapporterade pågående allvarliga psykiatriska symtom (cirka 20 %; ref. 13). Det är således möjligt att den här gruppen av individer inte anser sig behöva eller vill uppsöka sjukvården då de inte lider av akuta psykiatriska besvär. Det är därför angeläget att finna interventionsformer som accepteras av denna grupp. Framförallt med tanke på att ett långvarigt och regelbundet missbruk kommer ge psykiska och fysiska konsekvenser på sikt. Liksom det också får konsekvenser för familjeliv, inverkar på andra människor (t.ex. vid rattonykterhet) och påverkan inom yrkeslivet. Ett möjligt alternativ att nå denna grupp är via arbetsplatser då majoriteten arbetar heltid. Det är således angeläget att ännu tydligare implementera kunskap om hur man identifiera missbruksproblem på arbetsplatser och skapa möjligheter för hur det skall hanteras.

I projektet har individer med typ 1 alkoholism också kontinuerligt rekryterats via behandlingshem (Aleforsstiftelsen i Alingsås). Samtliga patienter (n = 130) har besvarat ett antal självskattningsskalor om personlighet och psykisk hälsa innan behandlingen påbörjades. Patienter har också genomgått utredning avseende central transmittorfunktion med fokus på det serotonerga systemet som bl.a. är betydelsefullt för sinnesstämning och impulskontroll. Störningar i detta system avläses genom avvikelser i hormonmönster, eventuella blodtrycksförändring och grad av beteendepåverkan.

I projektet har vi funnit att ju längre period av alkoholberoende (antal år) desto sämre serotonerg neurotransmittorfunktion (ref. 11). Vidare har vi funnit en relation mellan funktionen av det serotonerga systemet och ängslig personlighetsprofil: ju mer dysfunktionellt serotonergt system desto högre grad av ängslighet (ref. 11). Dessutom finns en relation mellan antal problemår med alkohol och ängslighet: ju längre period av alkoholberoende desto högre grad av ängslighet (ref. 11, 25). Personer med mångårig överkonsumtion är även sämre socialiserade och har högre grad av misstänksamhet gentemot sin omgivning (ref. 25). Vidare visar våra data att alkoholberoende individer som röker har lägre serotonerg transmittorfunktion (ref. 2, 22) och de har också en tyngre beroendeproblematik enligt DSM-IV diagnostiska kriterier för alkoholberoende (ref. 21) vilket indikerar att dubbelberoende (alkohol och nikotin) är speciellt allvarligt - åtminstone för en av hjärnans neurotransmittorer.

Sammantaget indikerar projektets resultat att det föreligger en relation mellan långvarig överkonsumtion av alkohol (mer än 10 år), tobaksanvändning, ängslig personlighetsprofil, sämre självbild, hög grad av extern locus of control och underfunktion i hjärnans serotonerga neurotransmittorsystem. Huruvida dessa samband är direkta konsekvenser av långvarig överkonsumtion av alkohol eller om t.ex. ängslig personlighetsprofil och serotonerg underfunktion predisponerar för utveckling av alkoholism är dock fortfarande oklart. Det är exempelvis möjligt att individer med hög grad av ängslighet är mer sensitiva för emotionell stress och därmed har större sårbarhet att överkonsumera alkohol för dess avslappnande effekter. Å andra sidan är det möjligt att underfunktion i serotoninsystemet förstärker ängsliga personlighetsdrag vilket i sin tur ökar sårbarheten för att överkonsumera alkohol. En ytterligare hypotes är att tidig missbruksdebut har långtgående negativa konsekvenser på det serotonerga systemet vilket i sin tur ökar sårbarheten för utveckling av olika typer av psykiatriska problem senare i livet. Data från projektet visar exempelvis att ju tidigare missbruksdebut desto högre förekomst av minne- och koncentrationssvårigheter, mer psykiatrisk symtom (t.ex. depression och ångest) och fler självmordsförsök (ref. 24). Det är således troligt att kraftig exponering av neurotoxiner i unga år, som t.ex. alkohol, inverkar på hjärnans mognadsutveckling, vilket i sin tur resulterar i att neurokognitiva funktioner påverkas. Det är också troligt att missbruket hämmar aktiviteten av andra centrala transmittorsubstanser, som t.ex. dopamin och noradrenalin vilka också anses vara betydelsefulla för bl.a. sinnesstämning och allmänt välbefinnande. Det är också möjligt att genetiken bakom dessa transmittorsubstanser kan inverka missbruksproblematiken. Data från projektet (n = 357) visar t.ex. att vissa psykiatriska komplikationer tycks vara relaterade till en avvikande genvariant för dopamin D2 receptorn (ref. 14). Vidare har vi funnit att individer med denna genvariant mer frekvent omfattas av ett amfetaminmissbruk (ref. 14). Det är således möjligt att individer med denna genotyp är mer benägna att använda amfetamin för att kompensera en låg dopaminfunktion. Amfetamin som farmakologiskt preparat frisätter dopamin och kan således rent hypotetiskt balansera en eventuell underfunktion i det dopaminerga systemet.

Olika sårbarhetsfaktorer och deras eventuella samband kan ha direkta konsekvenser för behandlingsutfall och återfallsbenägenhet. Från våra tidigare studier vet vi t.ex. att ju sämre serotonerg funktion desto mindre reduceras alkoholkonsumtionen vid behandling med läkemedlet citalopram. Liknande fynd har erhållits när vi har undersökt dopamin D2 receptor funktionen: alkoholberoende individer med en avvikande genvariant uppnår sämre behandlingsresultat än individer med icke avvikande dopamin D2 receptor gen. Även mentalt välbefinnande tycks vara av vikt för utfall av behandling. Vi har exempelvis funnit att patienter som uppvisar mer introvert sinnesstämning återfaller oftare i missbruk jämfört med patienter som har mer uttalad extrovert sinnesstämning (ref. 4). Vidare tyder projektets resultat på att alkoholberoende individer oftare uppvisar hög grad av "extern locus of control" (ref. 26). Konkret innebär det att man huvudsakligen förlägger ansvaret för sina känslor och beteende på yttre faktorer (dvs. omgivningen) jämfört med "intern locus of control" då man istället tar eget ansvar för sina handlingar. Det innebär att individer med hög grad av extern locus of control ofta anser att deras missbruk är en konsekvens av yttre faktorer, som exempelvis pga. dåliga relationer i familjelivet, på arbetsplatsen eller andra omständigheter. Det innebär också att de vanligtvis anser att de har lite inflytande och kontroll på sin egna situation. Vi har också resultat som tyder på att alkoholberoende individer med extern locus of control har sämre självförtroende och lägre målinriktat beteende (ref. 26). Det finns forskning som indikerar att risk för återfall vid hög grad av extern locus of control men också vid låg grad av målinriktat beteende. Det är således möjligt att såväl locus of control som vissa aspekter av personlighetsprofilen kan utgöra prediktorer för eventuella återfall (ref. 4).

I projektet har vi nu data rörande såväl psykologiska som neurobiologiska aspekter hos 130 patienter innan de har påbörjat behandling (vid Aleforsstiftelsen). Vi kommer att genomföra en uppföljning av dessa patienter efter avslutad behandling i syfte att studera om de undersökta psykologiska och neurobiologiska aspekterna är relaterade till behandlingsutfall. Uppföljningen har påbörjats 2006 och kommer att vara avslutad 2008. Projektet kommer således att generera fler resultatredovisningar framöver och vilka skall redovisas i internationella vetenskapliga tidskrifter.

Forskningsinformativa inslag

Beroendeproblem utvecklas och vidmakthålls av ett samspel mellan sociala, psykologiska och neurobiologiska faktorer (ref. 7, 17). Den beroendeforskning sökande har bedrivit inom ramen för projektet har på ett naturligt sätt utgått från ett tvärvetenskapligt samarbete vilket torde har kliniskt värde (ref. 3), som t.ex. för primär prevention (vilka är risk- respektive skyddsfaktorer för utveckling av beroendeproblem?), sekundär prevention (vilka behandlingsstrategier är verksamma?), tertiär prevention (vilka former av rehabilitering och habilitering är verksamma?) och återfallsprevention (vilka patienter riskerar återfall och vilka preventiva metoder är verksamma?). Projektets resultat och den kunskap som har förvärvats därigenom har därför förmedlats vid olika sammanhang.

Forskargruppen har t.ex. gett regelbundna seminarier om projektets resultat för behandlingspersonal vid öppen- och slutenvården inom Beroendekliniken (Sahlgrenska universitetssjukhuset) och till privata behandlingshem (t.ex. Aleforsstiftelsen) i syfte att implementera aktuella forskningsrön. Vidare har Fahlke och Ann-Gerd Melin (verksamhetschef för Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset) nyligen anordnat en konferens om missbruksforskning för personal inom sjukvården, socialtjänsten och kriminalvården inom hela Västra Götaland. Syftet har varit att sprida kännedom om pågående missbruksforskning vid Göteborgs universitet för att främja samarbetet mellan vård och forskning. Vidare har Fahlke och Melin nyligen gett ut en rapport där pågående forskning om riskbruk, missbruk och beroende vid Göteborgs universitet presenteras (ref. 17).

Kunskap från projektet har också presenterats för allmänheten. Exempelvis har Fahlke regelbundet medverkat som föreläsare vid Göteborgs årliga Vetenskapsfestival där hon har gett populärvetenskapliga föreläsningar om projektets resultat. Forskargruppen har också medverkat i radioprogrammet Vetenskapens Värld om riskfaktorer för att utveckla alkoholism (2005). Vidare har Fahlke medverkat i TV programmet "Vetenskap i Väst" om den ökade alkoholkonsumtionen i Sverige (2005) och som expert i en dramadokumentärfilm om ungdomar och drogmissbruk (2006).

Vidare har kunskap som erhållits från projektet förmedlats till Mobilisera mot Narkotika (nationell samordning på uppdrag av regeringen). Fahlke har t.ex. under perioden 2004-2006 regelbundet medverkat i deras konferenser för politiker och andra beslutsfattande i Rosenbad för att diskutera behovet av svensk missbruksforskning (ref. 5, 16). Fahlke är också anlitad som sakkunnig för Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysnings faktablad om droger. Forskargruppen har dessutom aktivt medverkat i utarbetande av nationella riktlinjer för missbrukarvården inom hälso-, sjukvård och socialtjänst på uppdrag av Socialstyrelsen. Avsikten med riktlinjerna är att med stöd av aktuell kunskap införa evidensbaserad behandling inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård (rapporten är nyligen sammanställd, se ref. 27). Fahlke är också vetenskapligt råd för Socialstyrelsen inom ämnesområdet psykologi med ansvar för frågor som rör alkohol- och drogmissbruk.

Presentationer vid nationella och internationella symposier

Forskargruppen har presenterat resultat från projektet i samband med följande nationella konferenser:

1. Fahlke C. Psykobiologisk sårbarhet vid alkoholism. Nordic Congress on Alcohol and Stress, Göteborg, 2003

2. Fahlke C. Psykologisk forskning om missbruk. Konferensen om missbruksforskning. Arrangör: Göteborgs universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, 2006

3. Fahlke C. Missbrukets psykologi. Regional konferens om riskbruk, missbruk och beroende i Västra Götaland. Arrangör: Länsstyrelsen i Västra Götaland, Göteborg, 2006

4. Fahlke C. Strategisk samverkan mellan vård och forskning. Arrangör: Kvalitetsveckan, Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2006

5. Fahlke C. Riskbruk, missbruk och beroende: pågående forskning och vård i Göteborg. Svenska Läkarsällskapets Riksstämma, Göteborg, 2006

6. Berglund K. Alkoholberoende individer i 12-stegsbehandling - finns det skillnader med avseende på hälsa och alkoholvanor i relation till ålder och kön? Svenska Läkarsällskapets Riksstämma, Göteborg, 2006

7. Aronsson E. Central monoaminerg neurotransmission vid alkoholberoende. Svenska Läkarsällskapets Riksstämma, Göteborg, 2006

Forskargruppen har också presenterat resultat från projektet i samband med två internationella konferenser: XXVIII International Congress of Psychology i Kina och XII International Society of Biomedical Research on Alcoholism i Tyskland. Följande arbeten har presenterats:

1. Berggren U, Fahlke C, Berglund K, Eriksson M, Balldin J. Relationship between harm avoidance and serotonergic neurotransmission in alcohol-dependent subjects. Alcoholism: Clinical Experimental Research 28:5.4, 2004.

2. Berggren U, Fahlke C, Eriksson M, Blennow K, Thelle D, Zetterberg H, Balldin J. Differences in psychiatric and somatic diagnoses between the Taq1 A1/A2 DRD2 genotypes in alcohol-dependent subjects. Alcoholism: Clinical Experimental Research 28:10.b.4, 2004.

3. Berggren U, Berglund K, Fahlke C, Eriksson M, Balldin J. Tobacco use is associated with more severe alcohol dependence, as assessed by the number of DSM-IV criteria. Alcoholism: Clinical Experimental Research 28:19.1, 2004.

4. Berglund K, Fahlke C, Berggren U, Eriksson M, Balldin J. Personality profile in alcohol-dependent individuals with several years of excessive alcohol drinking. Alcoholism: Clinical Experimental Research 28:21.5, 2004.

Projektets utbildningseffekter

Projektet har genererat utbildnings- och forskningsmöjligheter för såväl forskarstuderande som studenter på grundutbildning. Följande doktorander vid Göteborgs universitet har medverkar i olika delar av projektet:

Kristina Berglund vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet: Avhandlingsarbetet baseras på data i projektet rörande psykologisk sårbarhet vid alkoholism. Hon har nyligen lagt fram sin licentiat uppsats (ref. 23) baserat på två studier från projektet (ref. 13, 24). Hon beräknas att disputera 2008.

Erik Aronsson vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet: Avhandlingsarbetet baseras på data i projektet rörande neurobiologisk sårbarhet vid alkoholism (ref. 14, 20). Beräknas disputera 2010.

Elisabeth Punzi vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet: Forskningsarbetet berör studier rörande psykologiska sårbarhetsfaktorer hos narkomaner och Punzi använder de data om narkotikamissbruk som finns inom vårt projekt som ett jämförande material till hennes redan insamlade data.

Följande examensarbeten har genererats av studenter vid Göteborgs universitet utifrån valda delar av projektet:

1. Connant J (2004) Personlighetsprofil i relation till locus of control hos individer med alkoholberoende. Godkänd uppsats (10 poäng) för filosofie kandidat examen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

2. Björn M & Johansson H (2004) Självbild i förhållande till tro på framtida kontroll av alkoholkonsumtion hos personer med alkoholberoende. Godkänd uppsats (10 poäng) för filosofie kandidat examen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

3. Erik Aronsson (2004) Dubbelberoende av alkohol och nikotin: konsumtion av tobak under nykterfas, alkoholfas och abstinensfas. Godkänd uppsats för läkarexamen (20 poäng). Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

4. Frilén H (2005) Personlighetsprofil mätt genom temperaments- och karaktärsdrag hos personer med alkoholberoende. Godkänd uppsats (10 poäng) för filosofie magister examen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

5. Nordström S (2005) Sambandet mellan traumatiska upplevelser i barndomen och känsla av sammanhang hos vuxna individer med alkoholberoende. Godkänd uppsats (20 poäng) för psykologexamen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

6. Praetorius U & Hedelin H (2005) Uppföljning 6 månader efter avslutad behandling: har förmågan till intern locus of control ökat? Godkänd uppsats (20 poäng) för psykologexamen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

7. Sundström J (2006) Sambandet mellan traumatiska upplevelser i barndomen och locus of control hos vuxna alkoholberoende individer. Godkänd uppsats (10 poäng) för filosofie kandidat examen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

8. Gustafsson JA & Johansson M (2006) tidig alkoholdebut - orsaker och konsekvenser. Godkänd uppsats (20 poäng) för psykologexamen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

9. Karlén M (2007) Könsskillnader i självbild och förväntningar på alkohol. Godkänd uppsats (10 poäng) för filosofie magister examen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

10. Medin A-L (2007) Uppföljning ett år efter avslutad behandling: har personlighetsprofilen förändrats? Pågående uppsats (20 poäng) för psykologexamen. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Projektets grundtanke - att missbruk utvecklas och vidmakthålls genom samspel mellan olika sårbarhetsfaktorer - har lett till att en vidareutbildningskurs i Missbrukspsykologi har tillskapats av Fahlke. Kursen är på 10 poäng och ges varannan termin sedan 2003 vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Målsättningen med kursen är att förmedla aktuell kunskap om kartläggning, bedömning och behandlingsarbete vid alkohol- och drogberoende. Kursen riktar sig till behandlingspersonal inom socialtjänst och sjukvård.

Fahlke har också författat ett kapitel om missbruk i en lärobok om psykologi (ref. 7). Kapitlet diskuterar möjliga förklaringsmodeller till missbruk, hur ett missbruk identifieras och hur det behandlas. 

Avslutande kommentar

Det ekonomiska stöd som RJ har bidragit med under tre år har gjort det möjligt för forskargruppen att fördjupa sina studier om alkoholism - ett problem som bedöms vara ett av vårt största folkhälsobekymmer. Alkoholism finns representerat hos såväl män som kvinnor och i alla samhällsklasser. Man räknar med att ungefär 700 000 personer har svårigheter att hantera sin konsumtion (dvs. överkonsumtion) och att cirka 300 000 personer har ett utvecklat alkoholberoende i Sverige. Samhällskostnaderna för vård av alkoholism och för de sociala och kriminella konsekvenserna är omfattande. Alkoholism orsakar också allvarliga psykiska och fysiska problem för individen, vilket på sikt ger konsekvenser för familjelivet. Inte minst drabbar det yrkeslivet med ökad sjukskrivningsfrekvens som följd.

Med hjälp av RJ har forskargruppen kunnat påvisa att det finns en relativ stor andel av de individer som har ett utvecklat alkoholberoende som är "dolda", dvs. de aldrig har sökt vård för sitt alkoholproblem. Det är därför angeläget att det etableras en verksam alkohol- och narkotikapolicy på arbetsplatser för att tidigt upptäcka och identifiera missbruksproblem samt adekvata behandlingsformer som accepteras av denna grupp. Vidare har resultat från projektet påvisat att ju längre ett missbruk pågår, desto sämre psykiskt välmående och desto sämre funktion i hjärnans serotonerga transmittorsystem. Dessa fynd kan ha direkta implikationer för behandlingsutfall och återfallsbenägenhet.

Forskargruppen har arbetat aktivt med att sprida projektets resultat via exempelvis publikationer i vetenskapliga skrifter, presentationer på vetenskapliga konferenser och via föreläsningar för såväl personal inom missbruksvården som för allmänheten. Vidare har projektet skapat utbildningsmöjligheter för doktorander och studenter. Projektet har också genererat uppslag till nya forskningsinsatser vilket har lett till att vi har utvecklat och etablerat ett större tvärvetenskapligt projekt - "Göteborg Alcohol Research Project" (GARP) - vars övergripande syfte är att studera hur psykosociala och neurobiologiska faktorer samspelar och inverkar på behandling av alkoholism. Det här forskningsområdet har också lyfts fram som särskilt angeläget av Socialstyrelsen (Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2007).

Avslutningsvis har projektet bidragit med ökad kunskap, såväl rörande psykologiska som neurobiologiska faktorers betydelse vid alkoholberoende.