Finn Rasmussen, Karolinska Institutet

Bakgrund

Studier från USA ger belägg för att överviktiga individer diskrimineras i arbetslivet. Andelen överviktiga unga män har fördubblats och andelen feta unga män har fyrdubblats under de senaste 20 åren i Sverige. En mycket liten andel av människor med övervikt i ungdomstiden når normal kroppsvikt senare i livet. Hälsoproblemet är således livslångt.

Det finns en utarbetad teoriram för studier av samband mellan övervikt och socioekonomisk ställning. I samhällen där smala kroppsformer värderas högt kommer överviktiga individer att placeras lägre i sociala rangordningen. Enligt denna teoriram drabbas överviktiga individer av en social neråtgående spiral till följd av fördomsfulla värderingar och negativa attityder i samhällslivet. Föreställningar om att överviktiga människor är lata, viljesvaga och har lägre arbetskapacitet än normalviktiga kan leda till stigmatisering och diskriminering. Om arbetsgivare eller arbetsledare har sådana attityder kan det leda till att överviktiga personer inte har samma chans att få en anställning och sämre möjligheter till karriärutveckling. Om stigmatisering och diskriminering således förekommer i utbildningssystemet och inom arbetslivet kan det få långsiktiga konsekvenser för överviktiga personers utbildning, inkomst och yrkesmöjligheter.

Flera studier talar för att stigmatisering och diskriminering av överviktiga individer är ett problem på amerikanska college och universitet. I en amerikansk studie av föräldrars ekonomiska stöd till deras barns utbildning på college fann man att överviktiga döttrar fick svagare stöd från föräldrarna än deras normalviktiga systrar. Det är tänkbart att föräldrarna höll deras överviktiga döttrar personligt ansvariga för överviktsproblemet och att de var ovilliga till att investera i döttrar med dåliga utsikter på arbetsmarknaden.

Forskare från USA studerade sociala och ekonomiska konsekvenser av övervikt bland 10 000 individer som var i åldrarna 16-24 år vid studiestarten 1981. Kohorten följdes upp efter 7 år med avseende på utbildningsnivå, inkomst samt giftermål. Individer som var överviktiga 1981 jämfördes med dem som var normalviktiga samma år. Sju år senare hade överviktiga kvinnor lägre inkomster, kortare utbildning och hade i mindre utsträckning än normalviktiga ingått äktenskap. Resultaten för män pekade åt samma håll men var inte statistiskt säkerställda. En annan mycket intressant studie baserades på simulerade anställningsintervjuer där företagare skulle träffa beslut om sökande utifrån videoinspelningar. Samma professionella skådespelare agerade som arbetssökande inför flera olika företagare förklädda som överviktiga respektive som normalviktiga. Överviktiga "sökande" sorterades i denna studie oftare bort trots adekvat utbildning, kompetens och prestationsförmåga.

Det finns mycket lite kunskap utifrån svenskt perspektiv om hur överviktiga och feta människor klarar sig i arbetslivet och i vilken utsträckning de slås ut från arbetsmarknaden. Det finns många riskfaktorer för förtidspension. Svenska forskare har identifierat riskfaktorer såsom alkoholmissbruk, psykosociala problem, låg självskattad hälsa, låg socioekonomisk status samt övervikt och fetma. Kunskapsunderlaget är dock fragmentariskt och tidigare studier är gjorda med relativt små material utan förutsättningar att analysera komplicerade samspel. Om överviktiga och feta människor i högre utsträckning får sjukersättning är detta ett problem som kan väntas öka i framtiden.

Syfte och frågeställningar

Det övergripande syftet var att analysera sociala och ekonomiska konsekvenser av övervikt och fetma som etablerats i ungdomstiden.

1. Uppnår överviktiga unga samma utbildningsnivå som normalviktiga unga män (när hänsyn tagits till begåvningsnivå och familjebakgrund)?
2. Har överviktiga unga män en svagare uppåtgående, och mer ofta en neråtgående, social mobilitet än normalviktiga unga män (i relation till fädernas sociala ställning såväl som inom den egna yrkeskarriären)?
3. Påverkar BMI vid 18 års ålder risken för sjukersättning senare i livet?

Vi har haft en unik möjlighet att studera mekanismer för socioekonomiska konsekvenser av övervikt och fetma i en stor och nationellt representativ kohort av svenska män.

Metod

Kohort
Studien baserades på en samkörning av flera nationella register från Statistiska centralbyrån (demografiska och socioekonomiska data), Krigsarkivet och Pliktverket (mönstringsstatistik), Epidemiologiskt centrum och Socialstyrelsen (sjukhusvård). Från Statistiska centralbyrån hämtades uppgifter från Register över totalbefolkningen (RTB), Flergenerationsregistret, Folk- och bostadsräkningarna samt longitudinella databasen om utbildning, inkomst och sysselsättning (LOUISE). Från Epidemiologiskt centrum inhämtades information från Patientregistret om tidpunkt och diagnoser för sjukhusinläggningar.

Alla svenska män födda mellan 1950 och 1976, identifierades i RTB. Från Krigsarkivets och Pliktverkets mönstringsstatistik fick vi information om vikt, längd och allmänbegåvning vid mönstringsundersökningarna. Information om sjukersättning hämtades från LOUISE. Från LOUISE hämtades även utbildningsnivå, civilstånd och geografiskt boende. Från Patientregistret hämtades uppgifter om tidpunkter för slutenvård samt diagnoser. Föräldrar identifierades i Flergenerationsregistret och i Folk- och bostadsräkningarna från år 1960 och 1970 hämtades uppgifter om deras socioekonomiska grupp och utbildningsnivå.

Statistiska metoder
Risken för olika socioekonomiska utfall bland de olika viktkategoriererna beräknades med hjälp av statistiska metoder såsom Cox proportionella regressionsmodeller, logistiska regressionsmodeller och polytoma logistiska regressionsmodeller.

Exponering
Body mass index (BMI), som är vikten delat med längden i kvadrat (kg/m2), är ett välbeprövat och internationellt accepterat mått som används för att definiera övervikt och fetma. Enligt WHO:s kriterier föreligger undervikt vid BMI<18,5, normalvikt vid 18,5≤ BMI<25, övervikt vid 25≤ BMI<30 och fetma vid BMI≥ 30.

Socioekonomiska utfallsvariabler

Utbildning
I denna studie definierades hög utbildning som 3 år eller mer på högskola eller universitet. Vi jämförde chansen för feta, överviktiga och underviktiga män att uppnå en hög utbildning i jämförelse med normalviktiga unga män.

Sjukbidrag och förtidspension
Under studieperioden (1980-2001) kunde individer folkbokförda i Sverige med nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom mellan 16-64 år få sjukbidrag eller förtidspension. Ansökan gjordes hos Försäkringskassan och måste åtföljas av ett läkarutlåtande. Sjuk- eller aktivitetsersättning kan beviljas i flera olika nivåer i förhållande till graden av nedsatt arbetsförmåga. I denna studie särskiljer vi dock inte olika grader av sjuk- eller aktivitetsersättning. Vi har använt information om sjuk- eller aktivitetsersättning mellan åren 1990 och 2001 från LOUISE. Sjuk- eller aktivitetsersättning definieras som en markering av sjuk- eller aktivitetsersättning i LOUISE under två år i följd. Vi jämförde risken för feta, överviktiga och underviktiga män att få en förtidspension i jämförelse med normalviktiga unga män.

Social mobilitet
Vilket utgångsläge man har i barndomen, det vill säga vad ens föräldrar har för utbildning och typ av yrke har självklart betydelse för i vilken position man själv hamnar i vuxen ålder. Positiv social mobilitet definierades i denna studie som att göra en uppåtgående klassresa, d.v.s. att själv uppnå en bättre socioekonomisk position än sin far. Negativ social mobilitet definierades som att själv uppnå en lägre socioekonomisk position än sin far. Information om socioekonomisk position inhämtades från FOB 1980, 85 eller 90 (det år som låg närmast i tid när individen var 30 år). Information om fäderna hämtades från FOB 1960 eller 1970 (det år som låg närmast i tid när individen var 10 år).

Vi uteslut de grupper i samhället som är svåra att inordna i en hierarkisk ordning, dvs bönder, studenter och oklassificerade. Höga tjänstemän ansågs vara bäst och ej facklärda arbetare sämst. Risken att göra en uppåtgående eller nedåtgående klassresa jämfört med att ha samma position som sin far beräknades för feta, överviktiga och underviktiga män i jämförelse med normalviktiga unga män.

Resultat

Unga män som varit feta vid 18 års ålder hade 70 % mindre chans att få en hög utbildningsnivå i jämförelse med normalviktiga män. Överviktiga män hade hälften så stor chans och underviktiga 7 % mindre chans. Då egen intelligens samt vilken familjebakgrund man har spelar stor roll för vilken utbildning man skaffar sig och dessa variabler dessutom samvarierar med förekomsten av fetma justerade vi modellen för egen intelligensnivå vid mönstring, föräldrarnas utbildning och föräldrarnas socioekonomiska position. Chansen att få en hög utbildning för feta unga män ökade då något men det var fortfarande bara hälften så vanligt som bland normalviktiga unga män.

För att undersöka skälen till detta närmare tittade vi på de betyg som en undergrupp (de födda 1972-73) erhållit i nionde klass. Vi beräknade de medelbetyg varje viktkategori fått, uppdelat på intelligensdecil mätt vid mönstring. Vi kunde i denna enkla, och ojusterade, analys se att de som var feta vid 18 års ålder fått lägre snittbetyg än normalviktiga oberoende av intelligens vid 18 års ålder.

Vi beräknade även den fullt justerade chansen att få en hög utbildning för feta personer i jämförelse med normalviktiga stratifierat för intelligensnivå vid 18 års ålder. I dessa analyser fann vi en signifikant interaktion mellan intelligensnivå och konsekvensen av att vara fet. Feta unga män med hög intelligensnivå hade betydligt lägre chans att få en hög utbildning i jämförelse med normalviktiga med hög intelligensnivå. För medelbegåvade medförde fetma i unga år inte en lika stor reduktion i chansen att uppnå hög utbildning senare i livet.

Risken för att få sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension) var 35 % högre bland män med fetma än normalviktiga män under en 12-årsperiod. Föräldrars utbildningsnivå och socioekonomiska position hade betydelse för risken att deras son skulle få sjuk- eller aktivitetsersättning. Den egna utbildningsnivån och socioekonomiska positionen påverkade också risken. Det tycks inte förekomma någon förhöjd risk för sjuk- eller aktivitetsersättning bland överviktiga män i Sverige. För män med undervikt är risken 14 % högre för att beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning 1990-2001 i Sverige jämfört med normalviktiga män. Analyserna var justerade för mönstringsort, civilstånd, födelseland, bostadsort, egen utbildningsnivå, egen socioekonomisk position, föräldrars utbildningsnivå och föräldrars socioekonomiska position. Risken för sjuk- eller aktivitetsersättning, var också högre för ensamstående, de som är arbetare och dem med låg utbildningsnivå.

I analyserna av social mobilitet fann vi att det fanns rörlighet från och till alla grupper i samhället mellan generationerna. Dessutom var denna rörlighet betingad av viktkategori. Tjänstemän var alltid lättare än arbetare oavsett om man delade upp männen efter deras fars eller deras egen socioekonomiska position. Män som var feta hade en fullt justerad risk att vara neråtgående mobila i samhället på 1,32 i jämförelse med normalviktiga och hade samtidigt en 30 % minskad chans att vara uppåtmobila i jämförelse med normalviktiga. Dessa resultat var justerade för socioekonomisk utgångspunkt, födelseår, intelligensnivå vid 18 års ålder, utbildning, mönstringskontor samt bostadsort.

Diskussion

Vår studie har ett flertal styrkor, den är nationellt representativ, longitudinell och har en hög svarsfrekvens. Det är en begränsning att den endast omfattar män och hade liknande data för kvinnor funnits hade det varit otroligt intressant att titta på samma frågeställningar och diskutera genusperspektivet.

Det kan finnas åtskilliga förklaringar till att feta unga män har hälften så stor chans att få en hög utbildning som normalviktiga unga män. Dock är det först och främst viktigt att poängtera de faktorer som vi har haft möjlighet att ta hänsyn till. Resultaten är oberoende av skillnader i egen intelligensnivå vid 18 års ålder, bostadsort, föräldrarnas utbildningsnivå och föräldrarnas socioekonomiska position. Därmed har ett antal viktiga förklaringar till våra resultat försvunnit. Ytterligare förklaringar skulle kunna vara skillnader i ambitionsnivå mellan feta och normalviktiga unga män, genetiska förklaringsmodeller där samma gener orsakar både högre vikt och lägre utbildningsnivå, skillnader i hälsotillstånd samt faktorer i det omgivande samhället såsom diskriminering och stigmatisering av feta och överviktiga unga män.

Det finns internationell forskning som visar att individer med fetma ofta har lägre självkänsla än individer med normalvikt. Om svenska unga män uppfattar sig själva som mindre intelligenta eller att de har mindre förmåga skulle detta kunna skapa en osynlig barriär som motverkar strävan att skaffa sig en hög utbildning. Det finns forskning som tyder på att feta skolelever oftare föreställer sig att de kommer att hoppa av utbildningen eller att få gå om ett skolår än normalviktiga skolelever. Genetiska förklaringsmodeller är komplicerade men det finns forskning som tyder på att samma gener skulle kunna orsaka både högre vikt och lägre utbildningsnivå. Dock bör detta samband medieras av egen intelligensnivå som vi i vår studie hade möjlighet att justera för. Det finns mängder med rapporter som visar på att feta människor har en högre risk för sjukdom än människor med normalvikt. Dock visar sig dessa risker först och främst i medelåldern varvid vår population av unga män skulle vara relativt skonad. Vi tror inte att medicinska komplikationer av fetma eller övervikt förklarar den minskade chansen att få en hög utbildning.

Forskning från USA, Australien och England har visat att det existerar en omfattande diskriminering av feta människor i utbildningssystem, sjukvården och arbetslivet. Feta ungdomar kan bli diskriminerade i utbildningssystemet på olika sätt, mobbing från andra ungdomar är ett välkänt faktum men dessutom kan förväntningar från lärare ha stor påverkan. Internationell forskning har visat att lärare har lägre förväntningar på feta ungdomar. I USA finns dessutom visat att föräldrar satsar mindre pengar på feta ungdomars collegeutbildning än på normalviktiga syskons. Då Sverige har ett kostnadsfritt utbildningssystem och forskning om svenska lärares attityder gentemot fetma saknas kan vi bara spekulera om huruvida diskriminering existerar i Sverige. Vi kan dock konstatera att våra resultat är svåra att förklara om inte diskriminering eller stigmatisering existerar över huvud taget.

Vi fann att övervikt och fetma tidigt i livet medförde en ökad risk att erhålla förtidspension senare i livet. Överviktiga personer har ofta nedsatt funktions- eller arbetsförmåga vilket kan resultera i långtidssjukskrivning eller så småningom uttag av förtidspension. Vi saknar dock information om vilka diagnoser som låg till grund för beviljande av förtidspension. Det är rimligt att anta att de ökade riskerna för förtidspension bland feta individer i viss utsträckning kan förklaras av följdsjukdomar såsom högt blodtryck, diabetes, besvär i rörelseorganen och hjärt- och kärlsjukdomar.

Andra förklaringar till den förhöjda risken för förtidspension för feta människor kan vara sämre möjligheter till att skaffa sig utbildning eller klara sig i arbetslivet. Vi vet genom våra tidigare resultat att fetma kan minska möjligheterna till utbildning och att detta i förlängningen kan påverka anställningar och löneutveckling. I vår studie hade vi dock möjlighet att justera för skillnader i dessa faktorer varvid de inte borde förklara resultaten.

Ytterligare en förklaring till den högre risken för sjuk- eller aktivitetsersättning bland feta individer skulle därför kunna vara attityder hos läkare som skriver intyg om rätt till förtidspension. Läkarna kanske bedömer att överviktiga och feta har en sämre arbetsförmåga än vad de i verkligheten har. Om vissa läkare har lågt ställda förväntningar till feta människors möjligheter att återgå i arbete skulle detta kunna bidra till en ökad förekomst av förtidspension. Ytterligare en aspekt kan vara att överviktiga och feta individer själva i större utsträckning söker förtidspension.

Att vara utan förankring i arbetslivet ökar individens och familjens ekonomiska sårbarhet och skapar utanförskap. I vår kohort är studiepopulationen, ur ett arbetsmarknadsperspektiv, relativt ung. Trots detta finner vi en ökad risk för förtidspension bland feta individer och denna kan troligen inte endast förklaras av ökad sjuklighet i gruppen. För att minska, och på sikt förebygga, fenomenet krävs bättre kunskaper om komplexa förhållanden inom individen, sjukvården, Försäkringskassan och samhället och inte minst om samspelet mellan dessa aktörer och instanser som ligger bakom beviljandet av förtidspension till människor med fetma.

I vår studie av social mobilitet fann vi att män som var feta i sina sena tonår oftare hade en negativ social karriär och mindre ofta en positiv jämfört med normalviktiga. I ljuset av resultaten från utbildningsstudien känns detta kanske inte förvånande men man bör lägga märke till att resultaten för social mobilitet är justerade för uppnådd utbildningsnivå. Vi finner således bevis för en fortsatt negativ social karriär även efter studieperioden. Resultaten kan diskuteras i samma banor som utbildningsresultaten och kan bero på skillnader i hälsa, genetiska förklaringsmodeller, skillnader i personlig ambitionsnivå och eventuell diskriminering och stigmatisering i det omgivande samhället.

Studiernas betydelse

Diskriminering av människor med övervikt har varit ett outforskat område i Sverige och Norden. Kunskaper om överviktiga personers möjligheter till högre utbildning och sociala mobilitet kan vara till gagn i samhällsdebatten om utsatta gruppers ställning i samhället och på arbetsmarknaden för utbildningsväsendet, arbetsmarknadens parter och i samhällsplaneringen. Kunskaper från vår studie kan även vara ett stöd för läkare inom primärvård, sjukhusvård och försäkringskassa när de ska göra komplexa bedömningar av överviktiga och feta människors möjligheter till rehabilitering och risk för förtidspension.

Spridning av resultat

Resultaten från dessa studier har, eller är på väg att, publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter. Resultaten har dessutom kommunicerats till allmänheten via exempelvis en rapport på svenska om förtidspension utgiven i samarbete med Stockholms Läns Landsting.

Vi har dessutom fått stor medial uppmärksamhet kring våra resultat. Bland annat ett inslag i SVT Rapport då artikeln om utbildning publicerades och artiklar i SvD, Metro och Dagens Medicin samt inslag i SVT Rapport och ABC då den svenska rapporten om förtidspension publicerades.