Bo Burström, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet 

Övergripande målsättning

Den övergripande målsättningen med projektet är att, genom en kombination av kvalitativa och kvantitativa studier bidra till förståelsen av mekanismer som underlättar genomförandet av hälsoreformer för att åstadkomma en jämlik hälsoförbättring och minskning av dödlighet i befolkningen.

Denna ursprungliga målsättning avsåg en jämförelse av nedgången av barnadödlighet i Stockholm vid sekelskiftet 1900 med den tillfälliga minskningen av barnadödlighet i Mozambique under 1970-talet, med avseende på vilka faktorer som fick detta att ske i förhållande till rådande politiska och sociala rörelser och de riskkonstruktioner som användes i respektive land och sammanhang. En oavsiktlig avvikelse från målsättningen uppstod eftersom arbetet i Mocambique inte kunde genomföras som planerat, på grund av försening av att få etiskt godkännande för studien i Mocambique. Avsikten är dock att om möjligt fullfölja också denna del av studien.

Projektets tre viktigaste resultat

Projektets tre viktigaste resultat baseras i huvudsak på studier av svenska data, eftersom den mocambikanska delen av projektet inte kunde fullföljas som planerat. De svenska resultaten diskuteras dock i relation till den potentiella relevans de kan ha för länder som Mocambique.

1. Politiskt ledarskap, infrastrukturella investeringar i vatten och sanitet samt genomförande av sanitära förbättringar av en stark implementerande organisation var instrumentella i att reducera diarrédödlighet och därmed total barnadödlighet i Stockholm
2. Generella interventioner (t ex förbättring av vatten och sanitet) med hög täckningsgrad kan ha starkare effekt bland mera utsatta barn än i befolkningen i allmänhet, särskilt om de länkas till riktade insatser
3. Effekten av interventioner (t ex förbättring av vatten och sanitet) kan ta lång tid att registrera och är inte alltid mätbar på individnivå

Våra studier visade att nedgången av barnadödlighet i Stockholm var ett resultat av en lyckad kombination av en stark politiskt satsning av den lokala ledningen och inflytelserika medborgare i Stockholms stad på att förbättra barns hälsa och minska sociala skillnader i barns hälsa, det samtidiga och långsiktiga arbetet med att förbättra strukturella möjligheter för bättre vatten och sanitet, och det kraftfulla och konkreta arbete som lokala hälsoinspektörer med tvångsbefogenheter genomförde. Förutom dessa faktorer bidrog stadstjänstemännens och frivilligorganisationernas hälsoupplysning till att befolkningen tog till sig mera hälsofrämjande beteenden och vanor vad gällde vatten och sanitet.

I studier av nedgång av diarrédödlighet över tid bland olika socioekonomiska grupper är det uppenbart att nedgången var mera påtaglig bland lägre än bland högre socioekonomiska grupper, särskilt från 1900-1925 när utbredningen av rent vatten och förbättrad sanitet var större. Omkring samma tid började flera frivilligorganisationer att stödja utsatta barn med råd om uppfödning och man uppmärksammade att barn födda utom äktenskapet behövde extra stöd. Omkring 1925 fanns inte längre en klar social gradient i diarrédödlighet.

Även om utbyggnaden av vatten och sanitet startade på 1860-talet tog det fram till 1900 innan man kunde se effekter i termer av nedgång av diarrédödlighet. Det var dessutom inte möjligt att visa på effekter av vatten och sanitet på individ- eller hushållsnivå. Effekterna var mera påtagliga på områdesnivå (där roteområden jämfördes med avseende på utveckling av diarrédödlighet och totaldödlighet över tid). Detta beror sannolikt på att diarré är en sjukdom som beror av förhållanden i den yttre omgivningen och korrekt användning av tillgängliga faciliteter.

Nya forskningsfrågor som har genererats genom projektet

Flera av de ursprungliga frågeställningarna i projektet har ännu inte kunnat studeras ordentligt, på grund av brist på data från Mocambique. Förhoppningen är dock att kunna lösa detta i kommande studier. En ny fråga som kom ur projektet rör betydelsen av lagstiftning och tillämpning av lagar i relation till fosterbarns överlevnad. Fosterbarn i Stockholm hade mycket hög dödlighet före 1900. En ny lag 1902 möjliggjorde inspektion av fosterhem. Under en period av endast 10-15 år reducerades dödligheten bland fosterbarn till samma nivå som för andra barn, genom inspektion med råd om uppfödning och vård av barn och enstaka gånger byte av fosterhem. Även om detta inte var del av forskningsfrågorna initialt har dessa analyser (en kombination av kvalitativa studier av historiska källor och en kvantitativ analys av individuella sociodemografiska och dödlighetsdata) resulterat i ett manuskript som nu ska skickas in för publicering.

Projektets två viktigaste publikationer

Detta forskningsprojekt sammanföll i tiden med arbetet i WHO:s kommission för sociala bestämningsfaktorer för hälsa (CSDH) som presenterades i augusti 2008. I samband med det initierades ett annat projekt (Nordic Experiences of Welfare States, NEWS) av CHESS (Center for Health Equity Studies), Stockholms universitet/Karolinska institutet, för att bidra till kommissionens arbete. Arbetet i vårt projekt utgjorde grunden för ett bidrag till NEWS-projektet som nyligen publicerats i rapporten Nordic Experience of Welfare States and Public Health (2008).

En annan viktig publikation från projektet var "The dialectics of child mortality" som publicerades i International Journal of Health Services (2006). Denna artikel är kanske det bästa exemplet på kombinationen av en kvalitativ och kvantitativ ansats som kännetecknat projektet. Inalles 8 publikationer har producerats inom projektet.

Andra typer av förmedling av projektets resultat

Detta projekt har varit mycket illustrativt och lämpat sig för användning i undervisning. Det har använts i föreläsningar för läkarstudenter och studenter i folkhälsovetenskap sedan 2005. Det har varit ett ämne för projektarbete i grupp bland läkarstudenter på sista terminen av läkarutbildningen sedan 2005 (fyra grupper om 8 studenter - 32 studenter - varje år 2005-2008). Tre medicinstudenter har gjort fördjupningsarbeten 5-7 veckor i ämnet, och en student inom Erasmus Mundus-programmet har gjort en uppsats för Master of Public Health-examen på basis av data i projektet.

Resultaten har också presenterats och diskuterats vid olika konferenser och seminarier.

Publikationer

1.    Macassa G, Burström B. Poverty and child mortality in different contexts: Can Mozambique learn from the decline in mortality at the turn of the 19th century Stockholm? Afr J Health Sci 2005;12:31-36.
2.    Macassa G, Burström B. Determinants of social inequalities in child mortality in Mozambique: What do we know? What could be done? Afr J Health Sci 2005;12:118-121.
3.    Macassa G, Bernhardt E, Burström B. Differentials in overall and cause-specific infant mortality between children born in and out of wedlock, Stockholm 1878-1925. J History of the Family 2006;11:19-26.
4.    Macassa G, Ponce de Leon A, Burström B. The impact of water supply and sanitation on area differentials in the decline of diarrhoea disease mortality among infants in Stockholm 1878-1925. Scand J Publ Health 2006;34:526-533.
5.    Burström B, Öberg L. The dialectics of childhood diarrhea mortality. Int J Health Services 2006;36:481-501.
6.    Macassa G, Ghilagaber G, Bernhardt E, Burström B. Inequalities in under-five mortality in Mozambique: differentials by region of residence and ethnic affiliation of the mother. East Afr Med J 2006;83:259-266.
7.    Burström B, Öberg L. Institutions and policies affecting the decline of urban childhood diarrhoea mortality in Sweden and other countries. Revised version 2006-06-05, p 1-47. Contribution to the project Nordic Experience of Welfare States (NEWS), commissioned by the WHO Commission on Social Determinants of Health.
8.    Burström B, Öberg L, Macassa G, Smedman L. The impact of policy on the survival of foster infants in Stockholm 1878-1925. Manuscript for submission, 2008.

Bidrag till följande publikationer
1.    Lundberg O, Åberg Yngwe M, Kölegård Stjärne M, Björk L, Fritzell J. The Nordic Experience: Welfare States and Public Health (NEWS). Stockholm: Centre for Health Equity Studies (CHESS), Stockholm University/Karolinska Institutet, August 2008. (Health Equity Studies No 12)
2.    WHO Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO, August 2008.