Ett interaktivt internet-baserat program för prevention av ätstörningar på bred front
Meta-analyser visar att interaktiva (kontra didaktiska)preventiva program som riktas mot selekterade grupper (kontra universella) visar på bättre resultat. Selektion, särskilt bland unga, kan leda till stigmatisering. Aktuella vägar att implementera preventiva program når för få.
Vi ämnar anpassa DBI så att det levereras via Internet med bibehållen interaktivitet, vilket är en innovativ utveckling jämfört med majoriteten av interventioner via Internet som är psykoedukativa. Ungdomar som löper risk för ätstörningar (givet missnöje med kroppen, etc.) kan ta del av programmet utan att känna sig utpekade, booster sessioner kan sättas in för bibehållen effekt över tid och programmet kan implementeras kostnadseffektivt på bred front.
I en randomiserad kontrollerad studie rekryteras 400 flickor (15-17 år) för att ta del av DBI, skriva beskrivande texter, eller väntelistabetingelse. Utöver utfallet av interventionen direkt efter programmet, och 6, 12 och 18 månader senare, studeras även mediatorer och moderatorer av effekten.
Projektet genomfördes framgångsrikt i enlighet med ansökan. Huvudfrågan var att undersöka effekten av en skalbar intervention för att förebygga ätstörningar och i anslutning till detta skulle vi undersöka strategier för rekrytering av deltagare som kunde bli en modell för storskalig implementering av interventionen i framtiden om positiva effekter skulle erhållas. Slutligen skulle vi undersöka kostnadseffektiviteten av interventionen.
Vi sökte etikansökan direkt, registrerade studie på Clinical Trials (NCT02567890) och översatte programmet (Dissonans-baserad intervention: DBI) och anpassade det för att kunna leverera det via Internet (virtuella grupper). I nästa steg undersökte vi hållbarhet och stabiliteten av olika plattformar för virtuella grupper. De flesta program såsom Skype visade sig sakna adekvat säkerhet och stabilitet för 5-6 simultana deltagare. Google Hangouts som är en kostnadsfri applikation visade sig vara en hållbar lösning.
För att testa olika rekryteringsvägar skickades i första hand ett brev om projektet till rektorer vid samtliga gymnasieskolor i Sverige. Även om ett bra antal rektorer visade intresse för projektet var det svårt och tidsödande att få fram information om studien till eleverna. I de flesta fall ville rektorerna att informationen skulle gå igenom skolpsykolog, elevhälsovårdsteam och skolsjuksköterska, vilket var en logisk, men i de flesta fall extremt tidskrävande procedur innan skolorna kom till den punkten där annonser om studien skulle sättas upp på anslagstavlor. Rekrytering via denna kanal var långsam. Vi kompletterade etikansökan för att få rekrytera deltagare i åldrarna 15-20 istället för 15-18 för att få med fler deltagare. I nästa steg utbildades psykologkandidater (studenter i slutskedet av sin utbildning) för att gå till skolor och agera ambassadör för projektet för att rekrytera ungdomar, samtidigt som vi förbättrade hemsidan för studien och började söka via Facebook. Även rekrytering via ambassadörer visade sig vara långsam. Det kom fler från Facebook, men fortfarande i långsam takt. Efter konsultation med expert inom digital teknik och sociala medier gjordes en ny hemsida för studien (www.sbodyproject.se) och lämpliga "banners" för annonser via Facebook och Instagram utvecklades. Efter systematisk test av dessa startade vi skarp rekrytering via sociala medier. Vi lyckades nå 70.000 inom målgruppen inom 24 timmar och hela 240.000 var exponerade för annonsen inom några få dagar. Målet var att rekrytera 400 deltagare. Totalt anmälde sig 1678 potentiella deltagare innan vi snabbt stängde av rekryteringen via sociala medier. Vi stannade vid 431 deltagare och hade svårt att hinna intervjua alla som hade sökt sig till projektet via Instagram-annonserna. De randomiserades till DBI, expressivt skrivande (ES) och väntelista. Deltagare i väntelista fick ta del av DBI efter 6 månader och alla följde upp 24 månader efter avslutad intervention (förmätning, eftermätning, samt uppföljningar 6, 12, 18 och 24 månader efter avslutad intervention). Vid 24 månader var det 50% i DBI och 53% i ES som medverkade intervjuer och svarade på enkäter. Analyserna gjordes dock med Intention-to-treat. Alla som var randomiserade var inkluderade i analyserna. Den främsta utfallsvariabeln var incidens av ätstörningar över uppföljningstiden.
Över 24 månadersuppföljningen utvecklade 3 deltagare i DBI och 13 i ES en ätstörning enligt det amerikanske diagnossystemet DSM. Detta innebär 73% lägre incidens i DBI jämfört med en trovärdig placebo (ES), vilket är statistiskt signifikant (Cox's proportional hazard model: B=-1.32, Wald=4.26, p=.039, Hazard Ratio (Exp. B)= 0.27, 95% CI [0.076, 0.94]) och kliniskt mycket meningsfull skillnad. DBI ledde till en signifikant större minskning av självrapporterade riskfaktorer för ätstörningar på kort sikt (efter avslutad intervention och vid 6 månades uppföljning) jämfört med både ES och väntelista. Även vid långtidsuppföljningar upp till 24 månader var DBI överlägsen ES vad gäller minskning av ätstörningssymptom, internalisering av smalhetsidealet och missnöje med kroppen.
Utfallen är mycket lovande och ett skifte i prevention av ätstörningar då studien visar att det finns förutsättningar för att implementera DBI på bred front med goda resultat.
Hälsoekonomiska analyserna har inte genomförts än, men det kommer att göras med hänsyn till en drastisk skillnad i incidensen av ätstörningar i DBI kontra placebobetingelsen.
Huvudresultaten är sammanställda och submittade för vetenskaplig publikation som kommer att vara fritt tillgängligt. Ytterligare ett manus, utöver det som ska fokusera på hälsoekonomin, planeras för att beskriva effektiva vägar för storskalig rekrytering.
Projektet ledde till närmare samarbete med professor Eric Stice (Stanford University) och hans team. Vi arbetar nu med att titta på olika möjligheter till bred implementering av programmet och söker finansiering. Resultat från projektet har redovisats på flera internationella konferenser och diskuterats livligt med andra forskare.