SYFTE
Välfärdssystemens organisation och kontrollsystem har förändrats i samband med New Public Management (NPM) reformer som syftat till att balansera de professionellas autonomi och den byråkratiska och politiska kontrollen av systemen. Detta har skett i Sverige och i många andra västländer, t.ex. USA och Storbritannien, under de senaste decennierna. Projektet använde missbruks- och beroendevården (MBV), med olika organisationer och professioner, som fall för att studera hur NPM påverkat det dagliga arbetet i regional sjukvård, kommunal socialtjänst samt privata och ideella utförare. Den offentliga debatten om NPM har varit livlig under de senaste dryga fem åren och forskningen har utvecklats från få empiriska studier till ett allt större intresse från forskarvärlden. Tidigare forskning indikerar en del förbättringar som en följd av NPM men även oavsiktliga konsekvenser och motsägelsefulla visioner, krav på utförare och incitament: en spänning mellan medicinska och sociala professioners autonomi och kunskap å ena sidan och administrativ kontroll, utvärdering och växande byråkrati (upphandling, tillsyn, dokumentation, osv.) på den andra.

Projektet studerade om och hur NPM påverkat den dagliga praktiken i dessa verksamheter, vilka NPM-inslag som medfört förbättringar eller skapat problem, samt professionellas upplevelser av autonomi och kontroll och hantering av motsättningar. Upphandling av vård identifierades i projektet som viktigt för utvecklingen och praktiken. Särskilt fokus lades därför vid sådan reglering och praktik, vilket rönt stort intresse bland forskare, praktiker och massmedia. En utförlig redogörelse för projektets utgångspunkter finns i Storbjörk m.fl. (2019).

METOD
Beroendevård inom regionernas sjukvård och missbruksvård av eller finansierad av kommunernas socialtjänst styrs huvudsakligen av ramlagar och de offentliga förvaltningarna har stor frihet att välja hur dessa verksamheter organiseras. Variationerna är därför stora. Projektet studerade och jämförde olika offentliga men även privata och ideella organisationer i tre regioner och sex kommuner i Sverige med olika grad av NPM (traditionella organisationer med fokus på offentlig egenregi, administrationer som konkurrensutsatte sina verksamheter, beställar-utförarmodeller, etc.). Viktiga aktörer på nationell nivå kartlades för att ringa in den övergripande styrningen, kontrollen och tillsynen.

Projektet använde dokument (rapporter, hemsidor, protokoll, upphandlingsdokument m.m.) och halvstrukturerade intervjuer med politiker och tjänstemän på nationell, regional och lokal nivå, inkl. de tidigare ostuderade upphandlarna, samt med vårdgivare (chefer och professionella) i offentlig och privat/ideell sektor. 85 intervjuer gjordes 2017-2018 med 93 enskilda politiker, tjänstemän och professionella. Offentlig statistik användes för att analysera utvecklingen av kostnader och kommuners köp av vård från olika huvudmän (1999, 2004, 2009, 2014), samt vilka huvudmän som driver institutionsvård för vuxna med missbruk. Verksamheter som drev sådan HVB vård 2016 kartlades liksom förändringar i huvudmannaskap sedan 1970-talet och framåt. Offentlig upphandling studerades genom deltagande vid möten mellan upphandlare och socialtjänstföreträdare vid en stor MBV upphandling. Ett nordiskt perspektiv applicerades på upphandling genom en workshop för upphandlare samt en jämförelse av regleringen i Sverige, Danmark, Finland och Norge. Slutligen utgjorde intervjustudien grund för en webenkät till professionella i Sverige 2019, vilket genererade drygt 600 svar från socialsekreterare, sjuksköterskor, läkare, psykologer och annan behandlingspersonal i kommunal, regional, privat och ideell MBV. Metod, urval, rekryteringsprocesser och datamaterial beskrivs ingående i Storbjörk m.fl. (2019).

RESULAT
*Vikten av marknadsperspektivet i forskning och praktik: NPM-perspektivet har mottagits som ett nytt och viktigt bidrag till den internationella behandlingssystemsforskningen som fokuserat på hur vårdsystem på bästa sätt uppnår viktiga egenskaper som samordning och kontinuitet. I inledningen till ett temanummer av en amerikansk tidskrift uttrycks att projektet: ”introduce critical thinking that causes us to stand back and reflect upon fundamental assumptions … that market logic has influenced treatment systems and is now taken into account in system planning, provision of services, and the outcomes for services users. Findings point to several cautions about the marketization process and the need to safeguard scientific approaches to assessing needs and planning activities in the interests of both service users and the public.” (Rush et al. 2019:6; https://doi.org/10.15288/jsads.2019.s18.5)
Projektet har sen demonstrerat att marknadsperspektivet har påverkat det svenska välfärdssystemet i högre grad än i övriga Norden: aktörsfältet är präglat av vinstsyftande bolag, upphandling sköts strikt och med fokus på konkurrensprincipen, beställar-utförarmodeller är vanligare och brukarinflytande ges lägre vikt i Sverige. Professionella, med erfarenhet av marknadsorienterade organisationer, uppger att modellerna initialt bidrog till en viktig kostnadsmedvetenhet och förbättring även av offentliga tjänster, men att kvaliteten på sikt kan bli lidande. Få tror att vården blivit billigare. Fragmentering är ett problem och samordning och kontinuitet verkar svårare att uppnå i marknadsorienterade organisationer.

*Ökad styrning av MBV: Projektet visar hur nationell och intern styrningen kan upplevas som svår om den strider mot professionell etik och kunskap. Styrning i form av vårdlagar, Socialstyrelsens riktlinjer och IVO:s tillsyn kan då upplevas som ett stöd. Organisationen och styrningen kan också bli problematisk i små verksamheter som MBV, då regionala och kommunala omorganisationer ofta motiveras av behov i andra verksamhetsområden och av andra yrkesgrupper, vilket kan ge reformer som är sämre anpassade för och med låg förankring i MBV.

*Variation i professionellas agerande och strategier: Personalen handlar utifrån styrning och givna förutsättningar. De som upplever problem hanterar det på olika sätt: stöttar och letar stöd i kollegor, anstränger sig att hitta bra lösningar trots dåliga förutsättningar, utför uppgifter som är andras ansvar, gör så det blir bra för vårdtagaren oavsett vad enheten förespråkar eller letar andra jobb. Styrningen och kontrollen är tydligast i socialtjänstens myndighetsutövning, medan de som arbetar med behandling är friare att utgå från sin professionella kunskap och erfarenhet. Likaså förlitar sig de med lång erfarenhet mer på sin egen bedömning.

NYA FORSKNINGSFRÅGOR
En fråga som tidigt uppkom och kunde adresseras var betydelsen av upphandling i vårdens styrning och praktik. Upphandling utförs lokalt, kontrolleras via EU och Finansdepartementet och behandlas därför sällan av myndigheter som fokuserar vårdfrågor. Både myndigheter och forskare borde satsa på att utveckla en praktik som utgår från ett vårdperspektiv och balanserar olika aktörers intressen på ett bra sätt. Projektet pekar på flera andra viktiga forskningsområden såsom förutsättningarna för minskat marknadsinflytande, utvärderingar av organisationer som går mot eller från NPM (avseende personalens handlingsutrymme, brukarinflytande, vårdkvalitet, vårdutfall) och studier av den totala kostnadsutvecklingen till följd av organisationsreformer. Forskning behövs om den mindre studerade regionala beroendevården då det även där är svårt att finna organisationsmodeller som stöder det kliniska arbetet. Regioner är mycket stora, vilket ger särskilda utmaningar.

INTERNATIONELLA DIMENSIONER
Upphandlingsspåret ledde projektet att studera reglering och praxis i Norden och att ordna en workshop med elva upphandlare/experter från Danmark, Finland, Norge och Sverige. De markanta skillnader som framkom föranledde en jämförande analys av ländernas reglering och anpassning till nya EU-direktiv (Stenius & Storbjörk in press). Landsskillnaderna motiverade det nationella Privatiseringsnätverket att vid förnyelse av det Fortefinansierade forskarnätverket 2018 utvidga fokus till ”Privatisering och konkurrensutsättning inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg i Norden”. Nordiska forskare har rekryterats.
NPM-perspektivet har efterfrågats internationellt. Projektet lyfte vikten av ett marknadsperspektiv i ett temanummer i en amerikansk tidskrift (Storbjörk & Stenius 2019a) samt bistod med peer-review. NPM lyftes in i ett översiktskapitel i en SAGE Handbook (Klingemann & Storbjörk 2016) och projektet har inbjudits till ett kommande nummer av tidskriften SUCHT. Teamet har deltagit i forskarsamtal i samband med internationella konferenser – t.ex. med Buykx som ledde ”Local alcohol treatment and recovery service commissioning practices and their perceived outcomes for service provision” vid Sheffield University. Stenius och Storbjörk bjöds in som ‘Associate Investigators’ i Ritters “Alcohol and other drug treatment funding, purchasing and workforce” vid UNSW Sydney.

SAMVERKAN
Projektgruppen har samverkat med forskare genom ovan nämnda tidskrifter, projekt och Privatiserings¬nätverket (som resulterade i en forskarantologi, se Storbjörk & Samuelsson 2018). Projektet har presenterats vid nationella och internationella forskarkonferenser samt vid sammankomster för praktiker (se Publikationslista). Upphandlingsworkshopen samarrangerades med Nordic Welfare Centre (NVC) och en presentation vid Socionomdagarna 2017 gavs ihop med FoU Södertörn. Teamet startade en Facebooksida (www.facebook.com/addiction.treatment.systems/) där resultat kan spridas och teamet har varit synligt i media och olika populärvetenskapliga sammanhang.