Makroekonomiska förändringar och deras påverkan på ojämlikheten i dödlighet: en registerbaserad undersökning av dödlighet i Östersjöländer 2000-2011.
Enorma makroekonomiska förändringar har skett i de baltiska länderna under 2000-talet. I detta projekt kommer vi att studera hur en ekonomisk tillväxt utan motstycke från mitten av 2000-talet och den lika stora ekonomiska nedgången efter den globala finanskrisen 2008 har påverkat dödligheten för personer med olika socioekonomiska bakgrund i Estland, Lettland och Litauen. För att bättre kontextualisera resultaten från dessa länder kommer de att jämföras med de från Sverige och Finland för att undersöka möjliga buffrande effekter av en mer ambitiös välfärdspolitik. Information om socioekonomisk status kommer att erhållas från folkräkningar och kommer att kopplas till nationella dödsorsaksregister. Tre perioder kommer att undersökas: 2000-2003, 2004-2007 och 2008-2011. Omfattningen av förändringarna i den totala och orsaksspecifika dödligheten över dessa år kommer att jämföras mellan och inom länderna. Vi fokuserar på alkoholrelaterade dödsorsaker, självmord och dödsorsaker relaterade till medicinsk behandling. De observerade variationerna kommer att tolkas i förhållande till hälso- och socialpolitiken i respektive land. Genom att använda detta unika naturliga experiment för att undersöka effekterna av ekonomiska cykler på människors hälsa i olika sociala grupper, och som det har forskats förhållandevis lite om, kommer projektet bidra till den teoretiska förståelsen av ekonomiska förändringars effekter på hälsan samt belysa hur dess effekter kan variera mellan olika sammanhang.
Slutredovisning
1. SYFTET MED PROJEKTET OCH HUR DET UTVECKLADES UNDER PROJEKTPERIODEN
Det allmänna syftet med detta projekt var att ytterligare förbättra förståelsen för förhållandet mellan makro-sociala processer och befolkningshälsa, vilket ännu är väldigt lite undersökt i Östeuropa. Mer specifikt ville vi studera hur storskaliga makroekonomiska förändringar på 2000-talet påverkade dödlighetsgraden för människor med olika socioekonomisk bakgrund i Estland, Lettland och Litauen i jämförelse med grannländerna Sverige och Finland med mer omfattande välfärdspolitik. Även om vi inte ändrat projektets allmänna syfte eller de viktigaste forskningsfrågorna så gjordes några justeringar av forskningsplanen. Först utökade vi perioden som studerades genom att lägga till en fjärde delperiod, 2012–2015, vilken var baserad på uppföljningen av folkräkningen 2011. Efter en första dataanalys utvidgades listan över sociala variabler och dödsorsaker till att inkludera civilstånd, hemvist och totalt 52 dödsorsaker. Vi var även tvungna att utesluta Sverige eftersom data inte fanns tillgängliga under projekttiden. Då mental hälsa har visat sig vara särskilt känslig för ekonomisk lågkonjunktur, genomförde vi en ytterligare studie med surveydata från Estland för att undersöka effekterna av ekonomiska fluktuationer på långsiktiga trender i depression, en viktig enskild determinant för självmord.
2. EN KORT BESKRIVNING AV HUR PROJEKTET GENOMFÖRDES
För att studera inverkan av storskaliga makroekonomiska processer på dödlighet i olika socioekonomiska grupper genomfördes en serie longitudinella registerbaserade mortalitetsstudier. Folkräkningsbaserade uppföljningsstudier av mortalitet har tidigare inte genomförts i varken Estland eller Lettland vilket gjorde uppgiften både utmanande och komplex. Detta inte bara metodologiskt utan också på grund av de rättsliga aspekterna av behandling av personuppgifter, särskilt mot bakgrund av skärpta EU-förordningar. Efter överenskommelse med nationella statistikmyndigheter om länkning av data från två folkräkningar (2000 och 2011) och dödlighetsregister genomfördes en grundlig dataförfrågan om täckningen av folkräkningar/registeruppgifter för att säkerställa jämförbarheten mellan länderna och mellan de två folkräkningarna. Samarbetet mellan projektpartnerna arrangerades via elektronisk kommunikation, projektmöten och platsbesök för praktisk vägledning. All datalänkning utfördes av statistiska myndigheter. Data anonymiserades och aggregerades i flerdimensionella frekvenstabeller som kombinerade dödsfall och befolkningsexponering uppdelat efter studieperioder och sociodemografiska variabler, innan de levererades för forskningsändamål. Ytterligare datainsamling för metodologiska syften utfördes senare i Estland och Lettland.
3. PROJEKTETS TRE VIKTIGASTE RESULTAT
Förändringar i den totala dödligheten. Ett procykliskt mortalitetsmönster antyder att den totala dödligheten stiger när ekonomin expanderar och sjunker under lågkonjunkturer. Våra resultat gällande samtliga dödsorsaker var i linje med tidigare forskning som visade att den totala dödligheten minskade något över den studerade perioden. Medan dödligheten ökade under perioden med stark ekonomisk tillväxt så accelererade dödlighetsnedgången under den ekonomiska lågkonjunkturen, med en större effekt sett till de baltiska länderna. Förändringar i alkoholrelaterad dödlighet, dvs en ökning under ekonomisk expansion och minskning under lågkonjunktur, indikerar att makroekonomiska processer sannolikt understödjer det observerade dödlighetsmönstret via deras koppling till levnadsstandard och ekonomisk tillgänglighet till alkohol. Ekonomisk nedgång påskyndade också minskningen i dödlighet i vägtransportolyckor (RTA), möjligen genom minskad trafikdensitet orsakad av ökade bränslepriser och förlust eller minskning av inkomster, med en större effekt sett till de baltiska länderna. Under den ekonomiska tillväxten var minskningen i dödlighet i dödsorsaker relaterade till medicinsk behandling större i Finland; under lågkonjunkturen accelererade nedgången mer i de baltiska länderna. Resultaten gällande självmordsdödlighet bland män i arbetsför ålder stod i skarp kontrast till dödligheten från samtliga orsaker i samma grupp; generellt minskade självmordsdödligheten i denna grupp kraftigt under den ekonomiska expansionen i alla länder, men nedgången avtog under lågkonjunkturen. Med hjälp av surveydata från Estland hittade vi ett liknande mönster; förekomsten av depression minskade under perioden med ekonomisk tillväxt men ökade under lågkonjunkturen. Påverkan av lågkonjunktur på prevalensen av depression var dock kortsiktig.
Ojämlikheter i orsaksspecifik dödlighet. Ojämlikheter enligt utbildningsnivå i alkoholrelaterad dödlighet ökade under hela studieperioden med en mycket större ökning i de baltiska länderna. Under den ekonomiska expansionen ökade dödligheten snabbare bland lågutbildade medan den minskade mer bland högutbildade under lågkonjunkturen. För RTA-dödlighet ökade ojämlikheter enligt utbildningsnivå avsevärt bland män (mer i de baltiska länderna) men inte bland kvinnor (med undantag av Litauen). Lägre utbildade män blev alltmer missgynnade gällande RTA-dödlighet, möjligen på grund av en minskad tillgång till säkrare bilar och på grund av en mer skadlig dryckes- och körkultur; högutbildade kvinnor hade inte en större minskning av RTA-dödligheten under ekonomisk tillväxt eftersom de eventuellt blev mer utsatta för körning jämfört med lågutbildade kvinnor. Ojämlikheterna enligt utbildningsnivå i dödlighet i dödsorsaker relaterade till medicinsk behandling var större i de baltiska länderna där de också ökade mer under den studerade perioden; dödlighetsnedgången var större bland de högutbildade under perioder med både ekonomisk tillväxt och lågkonjunktur i alla länder. Ojämlikheterna enligt utbildningsnivå i självmordsdödlighet bland män i arbetsför ålder var särskilt stora i Lettland och Litauen. I de baltiska länderna var minskningen i självmordsdödlighet mindre bland lägre utbildade män jämfört med högre utbildade män under en period med snabb ekonomisk expansion, däremot blev de inte mer missgynnade under lågkonjunkturen, möjligtvis på grund av att de var mindre utsatta för ekonomisk förlust. Ojämlikheter i självmordsdödlighet kan därmed öka under ekonomiska uppgångar och minska under lågkonjunkturer. På liknande sätt ökade inte prevalensen av depression mer bland missgynnade grupper under lågkonjunkturen.
Metodologiska bidrag. Den nya longitudinella databasen möjliggjorde för oss att utvidga tidigare knappa forskningsbevis om numerator-denominator bias (täljare-nämnare bias) i olänkade data om skillnader i dödlighet genom att jämföra länkade och olänkade dödlighetsuppskattningar med hjälp av data från Estland. Resultaten visade att sådan bias inte bara kan förändras över tid utan också att felrapporteringen av utbildningsnivå på dödsregister verkar vara landsspecifik, vilket indikerar att numerator-denominator bias kan anta olika former i olika sammanhang.
Folkräkningarna i de baltiska länderna kombinerade traditionell survey- och registerbaserad uppräkning, den senare omfattade endast en begränsad uppsättning sociodemografiska indikatorer. Andelen av befolkningen som räknades med enbart surveybaserad uppräkning varierade från 91% i Lettland till 98% i Estland. En känslighetsanalys som utfördes för Lettland visade att uteslutning av registerbaserade uppgifter resulterade i att vi underskattade dödligheten något, men effekten på förändringarna mellan perioderna var minimal.
4. NYA FORSKNINGSFRÅGOR SOM GENERERATS GENOM PROJEKTET
Redan under den tid som projektet pågick erkändes den nya longitudinella databasen, som omfattade alla tre baltiska länderna och Finland under en 15-årsperiod, som en unik datakälla av hög kvalitet för jämförande studier om socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet i Östersjöregionen. Avsikten är att nu utvidga forskningsområdet till dödsorsaker som är mindre känsliga för kortvariga makroekonomiska förändringar och därmed inte inkluderats i det aktuella projektet. Ett möjligt forskningsområde skulle omfatta långsiktiga trender i ojämlikheter i platsspecifik cancerdödlighet. Ett annat möjligt forskningsämne är att undersöka den långsiktiga dödlighetsutvecklingen för ryska minoriteter i de baltiska länderna jämfört med den ryska befolkningen i de närliggande ryska regionerna, med ett särskilt fokus på alkoholrelaterad dödlighet.
5. PROJEKTETS INTERNATIONELLA DIMENSIONER, SÅSOM KONTAKTER OCH MATERIAL
Projektet var ursprungligen utformat som ett samarbete mellan forsknings-/akademiska institutioner och offentliga myndigheter i fem europeiska länder, och således internationellt till sin natur. Då många av projektdeltagarna var anslutna till flera forsknings-/akademiska institutioner, ofta i olika länder, utvidgades projektets internationella dimensioner ytterligare. De metodologiska färdigheter som utvecklats under projektet beträffande longitudinella registerbaserade mortalitetsstudier i de baltiska länderna kommer att ytterligare öka möjligheterna att delta i europeiska samarbeten. På grund av dataskyddsbestämmelser får vi inte tillgängliggöra data för tredje parter och potentiella forskningssamarbeten måste därmed ske på förfrågan.
6. HUR PROJEKTGRUPPEN HAR SPRIDIT RESULTATEN TILL ANDRA FORSKARE
Projektets resultat sprids främst genom forskningsartiklar publicerade i internationella peer-review-tidskrifter. Vi strävar efter att publicera alla artiklar genom open access. Projektets resultat har introducerats för andra forskare vid det internationella seminariet “Persisting burden of alcohol in Central and Eastern Europe: recent evidence and measurement issues” i Vilnius, Litauen, 2017, och vid det 21st Nordic Demographic Symposium i Reykjavik, Island, 2019. Projektet introducerades också vid forskningsdagen för Institutionen för samhällsvetenskaper vid Södertörns högskola. Forskningen om ojämlikheter i hälsa har integrerats i undervisningen på magisterkursen ”Hälsa och social förändring” inom sociologi vid Södertörns högskola.
Det allmänna syftet med detta projekt var att ytterligare förbättra förståelsen för förhållandet mellan makro-sociala processer och befolkningshälsa, vilket ännu är väldigt lite undersökt i Östeuropa. Mer specifikt ville vi studera hur storskaliga makroekonomiska förändringar på 2000-talet påverkade dödlighetsgraden för människor med olika socioekonomisk bakgrund i Estland, Lettland och Litauen i jämförelse med grannländerna Sverige och Finland med mer omfattande välfärdspolitik. Även om vi inte ändrat projektets allmänna syfte eller de viktigaste forskningsfrågorna så gjordes några justeringar av forskningsplanen. Först utökade vi perioden som studerades genom att lägga till en fjärde delperiod, 2012–2015, vilken var baserad på uppföljningen av folkräkningen 2011. Efter en första dataanalys utvidgades listan över sociala variabler och dödsorsaker till att inkludera civilstånd, hemvist och totalt 52 dödsorsaker. Vi var även tvungna att utesluta Sverige eftersom data inte fanns tillgängliga under projekttiden. Då mental hälsa har visat sig vara särskilt känslig för ekonomisk lågkonjunktur, genomförde vi en ytterligare studie med surveydata från Estland för att undersöka effekterna av ekonomiska fluktuationer på långsiktiga trender i depression, en viktig enskild determinant för självmord.
2. EN KORT BESKRIVNING AV HUR PROJEKTET GENOMFÖRDES
För att studera inverkan av storskaliga makroekonomiska processer på dödlighet i olika socioekonomiska grupper genomfördes en serie longitudinella registerbaserade mortalitetsstudier. Folkräkningsbaserade uppföljningsstudier av mortalitet har tidigare inte genomförts i varken Estland eller Lettland vilket gjorde uppgiften både utmanande och komplex. Detta inte bara metodologiskt utan också på grund av de rättsliga aspekterna av behandling av personuppgifter, särskilt mot bakgrund av skärpta EU-förordningar. Efter överenskommelse med nationella statistikmyndigheter om länkning av data från två folkräkningar (2000 och 2011) och dödlighetsregister genomfördes en grundlig dataförfrågan om täckningen av folkräkningar/registeruppgifter för att säkerställa jämförbarheten mellan länderna och mellan de två folkräkningarna. Samarbetet mellan projektpartnerna arrangerades via elektronisk kommunikation, projektmöten och platsbesök för praktisk vägledning. All datalänkning utfördes av statistiska myndigheter. Data anonymiserades och aggregerades i flerdimensionella frekvenstabeller som kombinerade dödsfall och befolkningsexponering uppdelat efter studieperioder och sociodemografiska variabler, innan de levererades för forskningsändamål. Ytterligare datainsamling för metodologiska syften utfördes senare i Estland och Lettland.
3. PROJEKTETS TRE VIKTIGASTE RESULTAT
Förändringar i den totala dödligheten. Ett procykliskt mortalitetsmönster antyder att den totala dödligheten stiger när ekonomin expanderar och sjunker under lågkonjunkturer. Våra resultat gällande samtliga dödsorsaker var i linje med tidigare forskning som visade att den totala dödligheten minskade något över den studerade perioden. Medan dödligheten ökade under perioden med stark ekonomisk tillväxt så accelererade dödlighetsnedgången under den ekonomiska lågkonjunkturen, med en större effekt sett till de baltiska länderna. Förändringar i alkoholrelaterad dödlighet, dvs en ökning under ekonomisk expansion och minskning under lågkonjunktur, indikerar att makroekonomiska processer sannolikt understödjer det observerade dödlighetsmönstret via deras koppling till levnadsstandard och ekonomisk tillgänglighet till alkohol. Ekonomisk nedgång påskyndade också minskningen i dödlighet i vägtransportolyckor (RTA), möjligen genom minskad trafikdensitet orsakad av ökade bränslepriser och förlust eller minskning av inkomster, med en större effekt sett till de baltiska länderna. Under den ekonomiska tillväxten var minskningen i dödlighet i dödsorsaker relaterade till medicinsk behandling större i Finland; under lågkonjunkturen accelererade nedgången mer i de baltiska länderna. Resultaten gällande självmordsdödlighet bland män i arbetsför ålder stod i skarp kontrast till dödligheten från samtliga orsaker i samma grupp; generellt minskade självmordsdödligheten i denna grupp kraftigt under den ekonomiska expansionen i alla länder, men nedgången avtog under lågkonjunkturen. Med hjälp av surveydata från Estland hittade vi ett liknande mönster; förekomsten av depression minskade under perioden med ekonomisk tillväxt men ökade under lågkonjunkturen. Påverkan av lågkonjunktur på prevalensen av depression var dock kortsiktig.
Ojämlikheter i orsaksspecifik dödlighet. Ojämlikheter enligt utbildningsnivå i alkoholrelaterad dödlighet ökade under hela studieperioden med en mycket större ökning i de baltiska länderna. Under den ekonomiska expansionen ökade dödligheten snabbare bland lågutbildade medan den minskade mer bland högutbildade under lågkonjunkturen. För RTA-dödlighet ökade ojämlikheter enligt utbildningsnivå avsevärt bland män (mer i de baltiska länderna) men inte bland kvinnor (med undantag av Litauen). Lägre utbildade män blev alltmer missgynnade gällande RTA-dödlighet, möjligen på grund av en minskad tillgång till säkrare bilar och på grund av en mer skadlig dryckes- och körkultur; högutbildade kvinnor hade inte en större minskning av RTA-dödligheten under ekonomisk tillväxt eftersom de eventuellt blev mer utsatta för körning jämfört med lågutbildade kvinnor. Ojämlikheterna enligt utbildningsnivå i dödlighet i dödsorsaker relaterade till medicinsk behandling var större i de baltiska länderna där de också ökade mer under den studerade perioden; dödlighetsnedgången var större bland de högutbildade under perioder med både ekonomisk tillväxt och lågkonjunktur i alla länder. Ojämlikheterna enligt utbildningsnivå i självmordsdödlighet bland män i arbetsför ålder var särskilt stora i Lettland och Litauen. I de baltiska länderna var minskningen i självmordsdödlighet mindre bland lägre utbildade män jämfört med högre utbildade män under en period med snabb ekonomisk expansion, däremot blev de inte mer missgynnade under lågkonjunkturen, möjligtvis på grund av att de var mindre utsatta för ekonomisk förlust. Ojämlikheter i självmordsdödlighet kan därmed öka under ekonomiska uppgångar och minska under lågkonjunkturer. På liknande sätt ökade inte prevalensen av depression mer bland missgynnade grupper under lågkonjunkturen.
Metodologiska bidrag. Den nya longitudinella databasen möjliggjorde för oss att utvidga tidigare knappa forskningsbevis om numerator-denominator bias (täljare-nämnare bias) i olänkade data om skillnader i dödlighet genom att jämföra länkade och olänkade dödlighetsuppskattningar med hjälp av data från Estland. Resultaten visade att sådan bias inte bara kan förändras över tid utan också att felrapporteringen av utbildningsnivå på dödsregister verkar vara landsspecifik, vilket indikerar att numerator-denominator bias kan anta olika former i olika sammanhang.
Folkräkningarna i de baltiska länderna kombinerade traditionell survey- och registerbaserad uppräkning, den senare omfattade endast en begränsad uppsättning sociodemografiska indikatorer. Andelen av befolkningen som räknades med enbart surveybaserad uppräkning varierade från 91% i Lettland till 98% i Estland. En känslighetsanalys som utfördes för Lettland visade att uteslutning av registerbaserade uppgifter resulterade i att vi underskattade dödligheten något, men effekten på förändringarna mellan perioderna var minimal.
4. NYA FORSKNINGSFRÅGOR SOM GENERERATS GENOM PROJEKTET
Redan under den tid som projektet pågick erkändes den nya longitudinella databasen, som omfattade alla tre baltiska länderna och Finland under en 15-årsperiod, som en unik datakälla av hög kvalitet för jämförande studier om socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet i Östersjöregionen. Avsikten är att nu utvidga forskningsområdet till dödsorsaker som är mindre känsliga för kortvariga makroekonomiska förändringar och därmed inte inkluderats i det aktuella projektet. Ett möjligt forskningsområde skulle omfatta långsiktiga trender i ojämlikheter i platsspecifik cancerdödlighet. Ett annat möjligt forskningsämne är att undersöka den långsiktiga dödlighetsutvecklingen för ryska minoriteter i de baltiska länderna jämfört med den ryska befolkningen i de närliggande ryska regionerna, med ett särskilt fokus på alkoholrelaterad dödlighet.
5. PROJEKTETS INTERNATIONELLA DIMENSIONER, SÅSOM KONTAKTER OCH MATERIAL
Projektet var ursprungligen utformat som ett samarbete mellan forsknings-/akademiska institutioner och offentliga myndigheter i fem europeiska länder, och således internationellt till sin natur. Då många av projektdeltagarna var anslutna till flera forsknings-/akademiska institutioner, ofta i olika länder, utvidgades projektets internationella dimensioner ytterligare. De metodologiska färdigheter som utvecklats under projektet beträffande longitudinella registerbaserade mortalitetsstudier i de baltiska länderna kommer att ytterligare öka möjligheterna att delta i europeiska samarbeten. På grund av dataskyddsbestämmelser får vi inte tillgängliggöra data för tredje parter och potentiella forskningssamarbeten måste därmed ske på förfrågan.
6. HUR PROJEKTGRUPPEN HAR SPRIDIT RESULTATEN TILL ANDRA FORSKARE
Projektets resultat sprids främst genom forskningsartiklar publicerade i internationella peer-review-tidskrifter. Vi strävar efter att publicera alla artiklar genom open access. Projektets resultat har introducerats för andra forskare vid det internationella seminariet “Persisting burden of alcohol in Central and Eastern Europe: recent evidence and measurement issues” i Vilnius, Litauen, 2017, och vid det 21st Nordic Demographic Symposium i Reykjavik, Island, 2019. Projektet introducerades också vid forskningsdagen för Institutionen för samhällsvetenskaper vid Södertörns högskola. Forskningen om ojämlikheter i hälsa har integrerats i undervisningen på magisterkursen ”Hälsa och social förändring” inom sociologi vid Södertörns högskola.