Smartphone- och chatbaserad psykologisk behandling för tonåringar med depression. En kontrollerad studie
Depression är mycket vanligt hos tonåringar, och kan obehandlad leda till försämrad hälsa även på lång sikt. Behandlingsresurserna är otillräckliga. Bland unga är det också få som söker professionell hjälp. Socialt stigma är den främsta anledningen till att unga med nedstämdhet är underrepresenterade i primärvården. Samtidigt är tonåringar födda in en digital värld, vilket innebär att unga patienter önskar kontakt med vården online, särskilt via chatt. Tittar man på ungas internetvanor överlag så använder de sig allra mest av just chatt och textmeddelanden - detta föredras ofta framför att träffas ansikte mot ansikte. Att erbjuda chattbaserad psykologisk behandling via smartphone skulle vara en utveckling som går i linje med unga patienters preferenser. Internetbaserade interventioner möter också behovet av att göra psykologisk behandling mindre kostsam och tillgänglig för fler. Vi har utvecklat ett behandlingsprogram som består av 1) chatt-sessioner och 2) texter grundade i kognitiv beteendeterapi. Vi vill nu i en randomiserad kontrollerad studie utvärdera om denna behandling är effektiv och genomförbar vid behandling av ungdomsdepression. Studien bidrar till att utveckla forskningsfältet kring internetbaserade interventioner för psykisk ohälsa, och om behandlingen visar sig fungera så innebär projektet ett viktigt bidrag i arbetet med att bemöta och förbättra psykisk hälsa bland ungdomar.
Slutredovisning
Syftet med projektet var att vidareutveckla och utvärdera ett internetbaserarat behandlingsprogram för tonåringar med mild till måttlig depression och depressiva besvär. Projektet medförde att vi integrerade en realtids chattfunktion and förbättrade funktionalitet och behandlingens utseende. Projektet har följt tidsplanen och genererat fler studier än planerat. Projektet har även resulterat i internationella samarbeten via en postdoc och programmet har ingått som jämförelse i en annan stor studie som utgår från Stockholms universitet (Ericastudien). Programmet är på väg att testas i USA dessutom. Eftersom vi fann att behandlingsmetoden fungerade kan vi konstatera att den innebär mindre behandlartid och lika god följsamhet som i sedvanlig behandling ansikte mot ansikte.
Flera personer har i varierande omfattning varit involverade i projektet inklusive oavlönade (av projektet). Till dessa hör studenter, doktorander och läkare (psykiatriker). Projektmedel har gått till postdoc, forskare, webmaster och kostnader för genomförandet av studierna (tre kontrollerade studier och en kvalitativ studie). Dessutom har kostnader för annonsering och open accesspublicering ingått. Efter ett initialt test av programmet gick vi vidare och genomförde en kontrollerad behandlingsstudie med 70 deltagare (15-19 år gamla) som rapporterade depression via screeningformulär och efterföljande telefonintervju (Topooco et al., 2018). Vi rekryterade deltagare i befolkning och via sjukvårdsinrättningar samt skolor. En viktig kanal var även sociala medier. De inkluderade lottades till antingen internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) eller till en kontrollgrupp som vi kontaktade varje vecka. Dessa fick senare behandling. Behandlingen varade åtta veckor och bestod av moduler där kunskaper och färdigheter lärdes ut. Dessutom ingick åtta schemalagda chattsessioner där deltagarna i realtid kunde kommunicera med sina behandlare. Behandlingsinnehållet täckte beteendeproblem och kogntiva aspekter av depression. Även beteendeaktivering, arbete med tankar, känsloreglering, ångesthantering och återfallsprevention ingick. Under varje vecka fick deltagarna läsa material motsvarande 6-10 sidor, se på videos framtagna av oss, ta del av fiktiva patientberättelser, interaktiva uppgifter samt hemuppgifter till nästa vecka. Behandlingen kunde nås antingen via dator eller smartphone. Dock är det säker inlogg och ingen data sparas i deltagarnas telefoner eller på datorer. Studierna i projektet granskades och godkändes av etikmyndighet och vi tog även fram procedurer för att hantera kris och hur vi skulle hänvisa till annan vård vid behov. Läkare fanns tillgänglig i alla studier. När vi genomförde studierna fick vi kommentarer från deltagarna att chattsessionerna var för korta (30 min). Nästa studie förlängdes dessa och programmet uppdaterades baserat på kommentarer (Topooco et al., 2019). I den rapporten redovisade vi även ettårsuppföljning. Den andra studien inkluderade även den 70 deltagare men här vill vi lyfta fram att många som anmäler sig inte kan inkluderas (56%) eftersom de antingen har få besvär eller problem som gör det olämpligt att delta. Detta har gällt samtliga studier och var förvånande då studier med vuxna vanligen inte exkluderar så många. Initialt hade vi planerat att lägga ihop de två depressionsstudierna men eftersom vi fann resultat, och således hade tillräcklig power, samt att vi ändrade en del mellan de två studierna, så valde vi att rapportera dem separat. I samband med studierna har vi undersökt kunskap och vad deltagarna lär sig om depression samt dess behandling (Berg et al., 2019). Vi har även genomfört och publicerat en kvalitativ studie med 10 deltagare från den andra depressionsstudien (Berg, Malmqvist et al., 2020). Efter dessa depressionsstudier valde vi att gå vidare med kunskap samt undersöka om chattsessionerna verkligen behövdes. En lärdom från de första studierna var att deltagarna oftast hade flera problem så vi valde att fokusera även ångest i den tredje kontrollerade studien (Berg, Rozental et al., 2020). Denna lades upp som en så kallade faktoriell designundersökning där vi samtidigt undersökte chatt kontra utan chatt samt inlärningstöd kontra utan detta extra stöd. Denna design är lämplig när mer specifika kontraster ska undersökas och då det inte längre är viktigt att visa att behandling är bättre än att vänta. Vi hade inte planerat denna studie initialt med berättade om den i samband med projektuppföljningen för RJ.
Projektets tre mest viktiga resultat samt internationella bidrag
I de två depressionstudierna fann vi medelstora till stora mellangruppseffekter när behandling jämfördes mot uppmärksamhetskontroll vad gäller depression och ångessymptom. Långtidseffekter kunde även dokumenteras. Studierna är ett bidrag till evidensbasen vad gäller IKBT för tonåringar och även att chatt kan vara viktigt. Vi fann även att kunskaper ökade och att behandarstödet uppskattades. Den tredje kontrollerade studien med faktoriell design fann även förbättringar vad gäller ångest och depressionsskattningar men även att de som fick inlärningsstöd förbättrades mer än de som inte fick det. Däremot fann vi till vår förvåning inte att chattsessioner ledde till bättre resultat.
Om vi sammanfattar de viktigaste resultaten i tre punkter kan vi konstatera att:
1. Väggledd IKBT med chattsessioner leder till minskade depressionssymptom för tonåringar i åldrarna 15-19 år.
2. Kunskaper om depression och dess behandling ökar efter genomförd IKBT.
3. Även om chattsessioner uppskattas är det osäkert om de behövs och det kan vara så att IKBT med epoststöd (i ett slutet system) är tillräckligt.
I relation till forskningsfronten står sig våra resultat väl och är något starkare än tidigare studier. Vi är även den enda forskargruppen som fokuserar de pedagogiska inslagen i IKBT vilket är särskilt relevant för tonåringar som behöver lära sig strategier då risken för återfall senare i livet är stor. Oss veterligen är vi även de första som undersökt effekter av att stärka de pedagogiska inslagen. Vi vill även lyfta fram att projektet medfört att vi kunna förbättra vår webportal samt inkorporera chattfunktion både vad gäller text och video. Dock kunde vi konstatera att de flesta tonåringar föredrog text-chatt. Mer forskning behövs kring detta. Sammanfattningvis gav vi behandling till 260 tonåringar och screenade över 400 för deltagande samt gav råd vid exklusion. Projektet har genererat en stor mängd data vilka vi kan gå vidare med då vi främst publicerat huvudresultat från studierna snarare än processdata.
Projektet har givit upphov till nya forskningsfrågor. Inlärningsstöd och den faktoriella designen i den tredje studien var ett direkt resultat av det vi observerade i de två första studierna. Vi noterade även att blandad depression och ångest var vanligt. Men det kanske mest iögonfallande vi funnit är att många tonåringar beskriver sina problem i termer av dålig självkänsla. Detta tar vi upp i vår behandling men har även valt att gå vidare med i ett pilotprojekt där vi har utvecklat en behandling specifikt för detta problem. Under projekttiden fick vi ett anslag från vetenskapsrådet som gäller unga flyktingar och IKBT. Lärdomarna från RJ-projektet har varit viktiga i detta projekt som gäller anpassning och översättning av program till arabiska och Dari/Farsi. Slutligen har kollegor i en annan forskargrupp använt vår behandling som jämförelse mot psykodynamisk behandling för tonåringar med depression.
Ett samarbete med forskare i USA föreligger och snart kommer ett översatt program testas där. Vår forskargrupp har flera samarbeten med flera länder som exempelvis Polen. Tyskland, Litauen och Storbritannien. Även om fokuset på tonåringar främst gäller USA via postdoc Naira Topocoo är vi beredda att sprida vår behandling även till andra länder.
Vad gäller spridning av resultaten har vi presenterat på konferenser samt möten. Tyvärr har dock coronapandemin försvårat spridning i desa kanaler. En annan viktig aspekt vad gäller spridning är att samtliga rapporter från projektet är publicerade open access. Vad gäller grupper utanför universitet har vi föreläst för studenter och lärare men även denna del har begränsats det senaste året på grund av pandemin. Även om just vår behandling inte finns som reguljär vård finns en grupp i Stockholm som arbetar med implementering vi hoppas våra resultat kan vara användbara. Inom internetbehandlingsfältet hålls regelbundet konferenser men den senaste fick ställas in. Sammanfattningvis lyckades vi genomföra våra studier före pandemin men spridning av resultat har påverkats av den aktuella situationen.
Flera personer har i varierande omfattning varit involverade i projektet inklusive oavlönade (av projektet). Till dessa hör studenter, doktorander och läkare (psykiatriker). Projektmedel har gått till postdoc, forskare, webmaster och kostnader för genomförandet av studierna (tre kontrollerade studier och en kvalitativ studie). Dessutom har kostnader för annonsering och open accesspublicering ingått. Efter ett initialt test av programmet gick vi vidare och genomförde en kontrollerad behandlingsstudie med 70 deltagare (15-19 år gamla) som rapporterade depression via screeningformulär och efterföljande telefonintervju (Topooco et al., 2018). Vi rekryterade deltagare i befolkning och via sjukvårdsinrättningar samt skolor. En viktig kanal var även sociala medier. De inkluderade lottades till antingen internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) eller till en kontrollgrupp som vi kontaktade varje vecka. Dessa fick senare behandling. Behandlingen varade åtta veckor och bestod av moduler där kunskaper och färdigheter lärdes ut. Dessutom ingick åtta schemalagda chattsessioner där deltagarna i realtid kunde kommunicera med sina behandlare. Behandlingsinnehållet täckte beteendeproblem och kogntiva aspekter av depression. Även beteendeaktivering, arbete med tankar, känsloreglering, ångesthantering och återfallsprevention ingick. Under varje vecka fick deltagarna läsa material motsvarande 6-10 sidor, se på videos framtagna av oss, ta del av fiktiva patientberättelser, interaktiva uppgifter samt hemuppgifter till nästa vecka. Behandlingen kunde nås antingen via dator eller smartphone. Dock är det säker inlogg och ingen data sparas i deltagarnas telefoner eller på datorer. Studierna i projektet granskades och godkändes av etikmyndighet och vi tog även fram procedurer för att hantera kris och hur vi skulle hänvisa till annan vård vid behov. Läkare fanns tillgänglig i alla studier. När vi genomförde studierna fick vi kommentarer från deltagarna att chattsessionerna var för korta (30 min). Nästa studie förlängdes dessa och programmet uppdaterades baserat på kommentarer (Topooco et al., 2019). I den rapporten redovisade vi även ettårsuppföljning. Den andra studien inkluderade även den 70 deltagare men här vill vi lyfta fram att många som anmäler sig inte kan inkluderas (56%) eftersom de antingen har få besvär eller problem som gör det olämpligt att delta. Detta har gällt samtliga studier och var förvånande då studier med vuxna vanligen inte exkluderar så många. Initialt hade vi planerat att lägga ihop de två depressionsstudierna men eftersom vi fann resultat, och således hade tillräcklig power, samt att vi ändrade en del mellan de två studierna, så valde vi att rapportera dem separat. I samband med studierna har vi undersökt kunskap och vad deltagarna lär sig om depression samt dess behandling (Berg et al., 2019). Vi har även genomfört och publicerat en kvalitativ studie med 10 deltagare från den andra depressionsstudien (Berg, Malmqvist et al., 2020). Efter dessa depressionsstudier valde vi att gå vidare med kunskap samt undersöka om chattsessionerna verkligen behövdes. En lärdom från de första studierna var att deltagarna oftast hade flera problem så vi valde att fokusera även ångest i den tredje kontrollerade studien (Berg, Rozental et al., 2020). Denna lades upp som en så kallade faktoriell designundersökning där vi samtidigt undersökte chatt kontra utan chatt samt inlärningstöd kontra utan detta extra stöd. Denna design är lämplig när mer specifika kontraster ska undersökas och då det inte längre är viktigt att visa att behandling är bättre än att vänta. Vi hade inte planerat denna studie initialt med berättade om den i samband med projektuppföljningen för RJ.
Projektets tre mest viktiga resultat samt internationella bidrag
I de två depressionstudierna fann vi medelstora till stora mellangruppseffekter när behandling jämfördes mot uppmärksamhetskontroll vad gäller depression och ångessymptom. Långtidseffekter kunde även dokumenteras. Studierna är ett bidrag till evidensbasen vad gäller IKBT för tonåringar och även att chatt kan vara viktigt. Vi fann även att kunskaper ökade och att behandarstödet uppskattades. Den tredje kontrollerade studien med faktoriell design fann även förbättringar vad gäller ångest och depressionsskattningar men även att de som fick inlärningsstöd förbättrades mer än de som inte fick det. Däremot fann vi till vår förvåning inte att chattsessioner ledde till bättre resultat.
Om vi sammanfattar de viktigaste resultaten i tre punkter kan vi konstatera att:
1. Väggledd IKBT med chattsessioner leder till minskade depressionssymptom för tonåringar i åldrarna 15-19 år.
2. Kunskaper om depression och dess behandling ökar efter genomförd IKBT.
3. Även om chattsessioner uppskattas är det osäkert om de behövs och det kan vara så att IKBT med epoststöd (i ett slutet system) är tillräckligt.
I relation till forskningsfronten står sig våra resultat väl och är något starkare än tidigare studier. Vi är även den enda forskargruppen som fokuserar de pedagogiska inslagen i IKBT vilket är särskilt relevant för tonåringar som behöver lära sig strategier då risken för återfall senare i livet är stor. Oss veterligen är vi även de första som undersökt effekter av att stärka de pedagogiska inslagen. Vi vill även lyfta fram att projektet medfört att vi kunna förbättra vår webportal samt inkorporera chattfunktion både vad gäller text och video. Dock kunde vi konstatera att de flesta tonåringar föredrog text-chatt. Mer forskning behövs kring detta. Sammanfattningvis gav vi behandling till 260 tonåringar och screenade över 400 för deltagande samt gav råd vid exklusion. Projektet har genererat en stor mängd data vilka vi kan gå vidare med då vi främst publicerat huvudresultat från studierna snarare än processdata.
Projektet har givit upphov till nya forskningsfrågor. Inlärningsstöd och den faktoriella designen i den tredje studien var ett direkt resultat av det vi observerade i de två första studierna. Vi noterade även att blandad depression och ångest var vanligt. Men det kanske mest iögonfallande vi funnit är att många tonåringar beskriver sina problem i termer av dålig självkänsla. Detta tar vi upp i vår behandling men har även valt att gå vidare med i ett pilotprojekt där vi har utvecklat en behandling specifikt för detta problem. Under projekttiden fick vi ett anslag från vetenskapsrådet som gäller unga flyktingar och IKBT. Lärdomarna från RJ-projektet har varit viktiga i detta projekt som gäller anpassning och översättning av program till arabiska och Dari/Farsi. Slutligen har kollegor i en annan forskargrupp använt vår behandling som jämförelse mot psykodynamisk behandling för tonåringar med depression.
Ett samarbete med forskare i USA föreligger och snart kommer ett översatt program testas där. Vår forskargrupp har flera samarbeten med flera länder som exempelvis Polen. Tyskland, Litauen och Storbritannien. Även om fokuset på tonåringar främst gäller USA via postdoc Naira Topocoo är vi beredda att sprida vår behandling även till andra länder.
Vad gäller spridning av resultaten har vi presenterat på konferenser samt möten. Tyvärr har dock coronapandemin försvårat spridning i desa kanaler. En annan viktig aspekt vad gäller spridning är att samtliga rapporter från projektet är publicerade open access. Vad gäller grupper utanför universitet har vi föreläst för studenter och lärare men även denna del har begränsats det senaste året på grund av pandemin. Även om just vår behandling inte finns som reguljär vård finns en grupp i Stockholm som arbetar med implementering vi hoppas våra resultat kan vara användbara. Inom internetbehandlingsfältet hålls regelbundet konferenser men den senaste fick ställas in. Sammanfattningvis lyckades vi genomföra våra studier före pandemin men spridning av resultat har påverkats av den aktuella situationen.